Ischemický index s Holterovým monitorovaním

Vyššie vzdelanie:

Kabardino-balkánska štátna univerzita pomenovaná po H.M. Berbeková, lekárska fakulta (KBSU)

Úroveň vzdelania - špecialista

Ďalšie vzdelávanie:

"Kardiológia"

GOU „Inštitút pre ďalšie vzdelávanie lekárov“ ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja v Čuvašsku

Štandardná pokojová elektrokardiografia poskytuje obmedzené možnosti detekcie ochorenia koronárnych artérií. Absencia abnormalít na pokojovom elektrokardiograme nie je základom pre vylúčenie diagnózy, pretože väčšina porúch rytmu alebo ischémia myokardu sa vyskytujú v krátkodobých epizódach - keď sa dostanú do stresovej situácie, pri fyzickej námahe atď. U viac ako polovice pacientov s ischémiou sa pokojové EKG nelíši od pokojového EKG od zdravého človeka..

Holterov monitoring

V porovnaní s pokojovým EKG je indikatívnejšia registrácia indikátorov počas epizódy angíny. Zmeny charakteristických ukazovateľov v dôsledku útoku a po jeho úľave umožňujú potvrdiť prítomnosť prechodnej ischémie srdca.

Samozrejme, vedenie elektrokardiografie v čase útoku je komplikované množstvom technických ťažkostí. Preto, ak je potrebné potvrdiť diagnózu ischemickej choroby srdca, uchyľujú sa k cvičebným testom alebo k 12-kanálovému Holterovmu monitorovaniu u pacientov, ktorí sú kontraindikovaní v testoch využívajúcich fyzickú aktivitu..

Podstatou monitorovania Holter je nepretržitý záznam EKG na pamäťovú kartu umiestnenú v špeciálnom prístroji na tele pacienta. Pomocou špeciálneho počítačového programu sa záznam spracuje na počítači. Lekár funkčnej diagnostiky vyšetrí výsledky a urobí záver o ischemických zmenách v myokarde.

Dlhodobé zaznamenávanie EKG umožňuje zachytiť bolestivé a bezpríznakové epizódy ischemickej choroby, ako aj možné poruchy srdcového rytmu a vedenia v prirodzenom prostredí pacienta, ktoré je takmer nemožné dosiahnuť pomocou iných štúdií.

Najvýznamnejšie pre štúdium asymptomatických foriem ischémie je použitie Holterovho monitorovania. V súčasnosti iba táto metóda poskytuje príležitosť na vyhodnotenie, identifikáciu závažnosti ochorenia a analýzu zmien EKG, ku ktorým dôjde kedykoľvek počas dňa mimo nemocničného pozorovania.

Pri stanovení diagnózy sa berú do úvahy 24-hodinové monitorovacie ukazovatele, iba ak spĺňajú kritériá pre ischemickú chorobu.

Diagnostické kritériá

Na vyhodnotenie stavu pacienta sa riaďte štandardným kritériom pre ischemické príhody (vzorec 1x1x1). Za týmto účelom sa na grafe EKG uvažuje o diskrepancii medzi segmentom ST a izoelektrickou čiarou..

  1. Horizontálne alebo šikmé posunutie segmentu ST o 1 mm alebo viac.
  2. Doba výmeny nesmie byť kratšia ako 1 minúta.
  3. Interval medzi epizódami je najmenej 1 minúta.

Segment ST je časť krivky EKG zodpovedajúca perióde srdcového cyklu, keď je ľavá a pravá komora pohltená excitáciou. Začína v bode J (križovatka ST). Podľa jeho polohy na grafe EKG môžete určiť nasýtenie tkanív srdcového svalu kyslíkom. V podmienkach dostatočnej výživy buniek sa segment ST zhoduje s izolínom. Jeho mierna odchýlka od vodorovnej čiary sa tiež považuje za normu. Výrazný nárast alebo pokles v segmente naznačuje patologické procesy v myokarde - hladovanie tkanív kyslíkom, ischémia. Posunutie segmentu ST pod izolín so stabilnou angínou je bežnejšie ako jeho zvýšenie.

Dĺžka segmentu ST na EKG závisí od srdcovej frekvencie. Čím rýchlejšie sa srdcový sval stiahne, tým kratšie vyzerá táto oblasť na kardiograme.

Index ischémie počas Holterovho monitorovania sa počíta pomocou vzorca ST / HR. Index ischémie myokardu počas Holterovho monitorovania je normálny: hodnoty nižšie ako 1,4 mV / bpm. Pokles pod 0,7 sa považuje za kritický.

Vlastnosti tlmočenia

Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky sú ťažkosti s interpretáciou odchýlok segmentu ST od normálnej polohy. Napríklad posun segmentu pod izolín sa nenachádza iba pri ischemickej chorobe, ale aj pri hypertrofii srdcových komôr, poruchách elektrolytov, autonómnych poruchách a hormonálnej nerovnováhe. Zmeny EKG môžu byť spôsobené patologickými zmenami v kardiovaskulárnom systéme vrátane arteriálnej hypertenzie, bradykardie, kardiomyopatie..

Klinicky významná depresia fragmentu ST sa zistila u polovice osôb bez anamnézy srdcovej patológie. Dynamika segmentu ST u skutočne zdravého človeka je ovplyvnená veľkým počtom faktorov. Medzi najvýznamnejšie dôvody patria: psychoemotický stav, fajčenie, zmena polohy tela, parasympatikotonia.

Príjem určitých liekov môže ovplyvniť hladinu segmentu ST na EKG: adrenergné blokátory, antiarytmiká, niektoré cytostatiká, antidepresíva.

Bola odhalená závislosť výskytu ischemických epizód na dennej dobe. Najčastejšie sa útoky zaznamenávajú v skorých ranných hodinách (4 - 6 hodín ráno) a neskoro večer (22 hodín ráno). Odchýlky segmentu ST súvisia s cirkadiánnymi rytmami - prirodzenými dennými výkyvmi v činnosti rôznych procesov v tele. Takže cez deň a ráno sa v dôsledku prirodzeného zvýšenia sympatického účinku na srdce môže segment ST posúvať smerom nadol. Nadmorská výška segmentu sa zaznamenáva neskoro večer a v noci.

Analýza zmien T vlny

Vlna T odráža cyklus repolarizácie (obnovy) srdcových komôr. Jeho analýza ako indikátora ochorenia koronárnych artérií nemá takú váhu ako štúdia segmentu ST. V súvislosti s pozičnými zmenami v srdci sa často vyskytujú fluktuácie jazvy. Počas dňa sa môže vlna T zmenšovať, zahusťovať, transformovať na negatívnu. Väčšina vedcov súhlasí s tým, že zmeny zubov nemožno považovať za prejav ochorenia koronárnych artérií..

Niektorí vedci však trvajú na tom, že ak dôjde k inverzii alebo k obrovskému zubu, ktorý trvá viac ako minútu, možno predpokladať prítomnosť ischémie tkaniva myokardu..

QT interval

QT interval (elektrická komorová systola) zodpovedá cyklu excitácie všetkých častí srdcových komôr s ich následnou repolarizáciou. Je to jeden z najvýznamnejších parametrov elektrokardiogramu.

Pretože pri ischemickej chorobe kontraktilita srdcového svalu klesá, pri diagnostikovaní je potrebné brať do úvahy dĺžku QT intervalu. Predĺženie tohto segmentu na kardiograme naznačuje zníženie rýchlosti elektrického impulzu cez atrioventrikulárny spoj. Odchýlka od normy segmentu ST a vlny T na kardiograme sa považuje za znak ischemickej choroby za predpokladu, že sa Q T interval zvýši viac ako 1,1-krát.

Bolestivý syndróm a zmeny na kardiograme

Angina pectoris zvyčajne predchádza zmenám v grafe EKG. Je však možné, že načasovanie bolestivého syndrómu sa zhoduje s okamihmi zmien na EKG alebo objavením sa bolesti na konci epizódy odchýlky fragmentu ST. Pocity bolesti spravidla prechádzajú rýchlejšie, ako zmizne rozdiel medzi segmentom ST a izolínom. Ale niekedy sa stane pravý opak. V tomto prípade vykonané s oneskorením, aj keď počas epizódy angíny, kardiografia neodhalí poruchu funkcie myokardu.

Tichá ischémia

Počas záťažových testov niektorí z pacientov vykazovali klasickú ischemickú depresiu segmentu ST bez bolesti. U mladých pacientov je viac ako polovica všetkých záchvatov bez príznakov. U jednej časti pacientov sa pozoruje kombinácia bolestivých a bezbolestných foriem ischémie, zatiaľ čo u druhej sú všetky epizódy hlúpe. Výsledkom výskumu bolo zistenie, že u osôb s nepochybnými zmenami v EKG na EKG 25% pacientov nevedelo o svojom tichom infarkte..

Bezbolestná ischémia sa prejavuje pri štandardnej fyzickej aktivite a nie je sprevádzaná výrazným zvýšením srdcovej frekvencie. Z tohto dôvodu sa predpokladá, že v srdci ischémie v bezbolestnej forme neprevažuje zvýšenie potreby srdcového tkaniva pre kyslík, ale ich nedostatočný prísun v dôsledku vazospazmu. To vysvetľuje, prečo sa záchvaty bolestivej ischémie vyskytujú častejšie pri duševnom strese, fajčení a podchladení. V súčasnosti neexistuje úplné pochopenie patogenézy tichej ischémie..

Bezbolestná ischémia myokardu je nepriaznivým prognostickým faktorom, pretože prispieva k nárastu koronárnych komplikácií. Pri asymptomatickej ischémii sa riziko srdcového infarktu zvyšuje 1,5-krát, náhla smrť sa zvyšuje 5–6-krát. Prediktívna hodnota asymptomatickej ischémie je taká významná, že sa pred intenzívnym cvičením u mužov starších ako 45 rokov a u žien vo veku nad 55 rokov odporúča cvičebný test bez ohľadu na to, či sú ohrození..

Diagnostické kritériá pre tlmenú ischémiu sú rovnaké ako pre iné formy ochorenia, to znamená, že ich predstavuje vzorec 1x1x1. Vedci sa však nezhodujú v tom, čo sa má počítať ako začiatok a koniec ischemického ataku na grafe EKG. Mnoho ľudí určuje časový interval útoku podľa celkového času, ktorý sa segment ST odchýli od základnej úrovne. Aj keď z metodologického hľadiska by bolo správnejšie brať ako začiatok a koniec útoku odchýlku depresie na úroveň menšiu ako 1 mm od izolínu.

Účinnosť metódy

Napriek viac ako 50-ročnej histórii využívania dlhodobého záznamu EKG v klinických skúškach je spoľahlivosť diagnostiky pomocou tejto metódy stále otázna..

Je potrebné poznamenať, že spoľahlivosť údajov získaných počas postupu je významne ovplyvnená dodržiavaním požiadaviek metodiky. S adekvátnym výberom pacientov, zodpovedajúcim indikáciám pre test a kvalifikovanou analýzou získaných údajov, sa táto diagnostická metóda ukazuje ako dosť informatívna. Samozrejme, podľa výsledkov iba denného monitorovania sa diagnóza ischémie neurčuje. Na potvrdenie podozrení na ischemickú chorobu sa analyzujú klinické údaje a výsledky ďalších testov, predovšetkým stresových.

Výhodou 24-hodinového monitorovania je, že jeho výsledky umožňujú posúdiť stupeň poškodenia koronárneho lôžka, určiť najpravdepodobnejšie patogenetické mechanizmy zistených porúch srdcovej činnosti, doplniť pri prognóze výsledky ďalších testov. Dynamika údajov EKG v asymptomatickej forme ochorenia koronárnych artérií pomáha sledovať účinnosť liečby.

DIAGNOSTIKA MYOKARDIÁLNEJ ISCHÉMIE HOLTEROVÝM EKG MONITOROVANÍM.

Kľúčové slová
Holterove sledovanie EKG, ischemická choroba srdca, ischémia myokardu, angina pectoris

Kľúčové slová
Monitorovanie EKG Holter, ochorenie koronárnych artérií, ischémia myokardu, angína


anotácia
Zvažujú sa otázky diagnostiky ischémie myokardu počas Holterovho monitorovania, význam „tichej“ ischémie, príčiny chýb v automatickom meraní posunu segmentu ST..

Anotácia
Za problémy sa považuje diagnostika ischémie myokardu pomocou Holterovho monitorovania, význam tichej ischémie a príčiny chýb v automatickom meraní posunu segmentu ST.


Autor
Ryabykina, G. V.

Za viac ako 30 rokov, odkedy Holter používal prenosné zariadenie na predĺžené zaznamenávanie EKG, viedol vývoj počítačovej technológie k vzniku novej metódy zaznamenávania dlhodobých záznamov EKG - Holter monitoring (HM).

Pri použití tejto metódy čelili lekári mnohým stále nepreskúmaným problémom. Najdôležitejšou z nich bola definícia: „Čo je to normálne EKG v podmienkach normálneho ľudského života?“.

Prominentný americký kardiológ White povedal: „Limity srdcového rytmu zostávajú dnes vo kardiovaskulárnej fyziológii jedným z najťažších problémov pri presnom stanovení a diagnostike kardiovaskulárnych chorôb, jednom z najdôležitejších a často zanedbávaných veličín.“ “ Štúdium skupiny zjavne zdravých ľudí vo veku 16 až 65 rokov Clarke a kol. zistili, že 12 percent z týchto pacientov má poruchy rytmu vo forme náhlych bradyarytmií alebo tachykardie s komorovou ektopiou. Medzi 100 mužmi a ženami vyšetrovanými Kostisom malo 46% ventrikulárne extrasystoly, 20% z nich malo viac ako 10 ventrikulárnych extrasystolov a 5% ich malo viac ako 100. Ukázalo sa, že možno výrazne prekročiť obvyklé normy na stanovenie normálneho srdcového rytmu, najmä u mladých subjektov. Otázka trvania monitorovania je ďalším problémom, ktorý je potrebné vyriešiť..

Ako dlho by mal byť monitor nainštalovaný? Väčší a spol. je presvedčený, že počet detegovaných extrasystolov je v nelineárnom vzťahu s trvaním monitorovacieho pozorovania. Zistilo sa, že najväčší počet komorových extrasystolov, vrátane párových, R na T sa zistí počas prvých 6 - 12 hodín pozorovania. Naopak, také poruchy rytmu, ako je komorová tachykardia, sa zistia pri dlhšom pozorovaní a sú lineárne závislé od trvania monitorovania. V prítomnosti synkopy alebo poloslabých stavov je na identifikáciu ich príčin potrebné sledovať EKG dlhší čas, viac ako 24 hodín. Uvádza sa, že so zvýšením monitorovania až na 3 dni sa percento detekcie atrioventrikulárnych a sinoatriálnych blokád zvyšuje trojnásobne.

Počet použitých elektród závisí od cieľov štúdie a je určený použitým systémom elektród. Najčastejšie sa používajú dva upravené zvody, V1 a V5. Pri diagnostike ischémie myokardu sa však môže zvýšiť počet elektród. V súčasnosti prebieha prechod na trojosový systém elektród EKG. Tri EKG záznamové kanály sú tvorené 7 elektródami podľa typu Frankových ortogonálnych elektród (X, Y, Z).

Informačný obsah rôznych systémov elektród na detekciu ischémie myokardu v HM EKG bol hodnotený mnohými výskumníkmi. Thompson et.al. (1995) pri vyšetrovaní 110 pacientov s ochorením koronárnych artérií s tlmenou ischémiou porovnávali výsledky získané pri registrácii 2 a 12 elektród. Počet ischemických epizód bol 16, respektíve 44, a ich celková dĺžka bola 273, respektíve 879 minút. V štúdii Lanza et. al. (1994), pri diagnostikovaní ischémie u 223 pacientov bola senzitivita CM5 89%, CM5 + CM3 - 91%, CM5 + CMY - 94%, CM5 + CM3 + CMY - 96%. Langer et. al. (1995) pri porovnaní registrácie 12 elektród, 3 Frankove elektródy, VKG a elektródy V2 + V5 + avF u 1067 pacientov neodhalili žiadne rozdiely v ich informačnom obsahu. Jiang et. al. (1995) pri porovnaní citlivosti zvodov CM5, II a CM5 + II u 60 pacientov dostali hodnoty 13, 71 a 96%. Osterhues et. al. (1994) pri vyšetrovaní 54 pacientov stanovili citlivosť elektród CM2 + CM5 (43%) a CM2 + CM5 + D (61%).

Posuny segmentu ST ako možného znaku ischemických zmien v myokarde sa hodnotia zvlášť opatrne. Analýza segmentu ST je spojená s veľkými technickými ťažkosťami a takmer vždy by sa lekár nemal spoliehať na automatické merania zmien segmentu ST bez lekárskej kontroly nad referenčnými bodmi. Existujú dva hlavné prístupy k analýze posunov ST:

1) stanovenie posunutia bodu j vzhľadom na izolevel;

2) stanovenie sklonu segmentu ST.

V použitom vybavení sú spravidla uvedené dva grafy zmien v segmente ST: posun pod izolevel a graf sklonu ST vo vzťahu k bodu J, ako aj tabuľková prezentácia rovnakých údajov..

Okrem týchto parametrov môžu byť zmeny v segmente ST charakterizované rôznymi ďalšími kritériami, napríklad integrál ST - oblasť medzi kontúrou ST a izoelektrickou úrovňou, index STx - pokles ST v „ischemickom bode“, index STn naznačuje, že pevný interval medzi J a ST (napr. J + 65ms), index STj označujúci, že merania sa vykonávajú v bode J.

Pri analýze posunov segmentu ST sa veľká pozornosť venuje stanoveniu základnej čiary, t.j. referenčná úroveň segmentu sa posúva. Základná čiara je zvyčajne predstavovaná segmentom priamky spájajúcej koniec vlny P a začiatok T. A. Dambrowski a kol. pokles v segmente ST sa hodnotí s prihliadnutím na konfiguráciu segmentu PQ: pri konfigurácii PQ v tvare kotvy sa posun ST hodnotí ako skok vzhľadom na posledný bod obrysu PQ. Priemerná hodnota bodu J sa často berie ako základná hodnota..

Biagini et. al. (1983) v experimentoch s mikrosférami pri štúdiu lokálneho prietoku krvi preukázali hemodynamické poruchy spôsobené kritickou stenózou koronárnej artérie alebo patologickým zvýšením krvného tlaku v ľavej komore. Oba tieto faktory spôsobujú redistribúciu prietoku krvi s rozvojom ischémie vždy v subendokardiálnych vrstvách. Izolovaná ischémia v subepikardiálnych vrstvách podľa Biagini et. al. nikdy vyvinuté. Následne, s rozvojom ischémie myokardu, je lokalizovaná vo vnútorných vrstvách steny komory, alebo sú všetky vrstvy myokardu zapojené do procesu ischémie, t.j. je transmurálna.

Za experimentálnych podmienok, niekoľko sekúnd po oklúzii cievy, sa zvyšuje amplitúda vlny T a nastáva elevácia segmentu ST, ktorá po obnovení prietoku krvi rýchlo prechádza. Spolu s eleváciou ST sú možné zmeny v amplitúde komplexu QRS pri absencii zvýšenia komorového objemu. Môžu sa objaviť prechodné Q vlny.

Elektrokardiografické príznaky transmurálnej ischémie

1. Zvýšenie segmentu ST v oblasti zásobovanej krvou stenotickou artériou.

2. Pseudonormalizácia negatívnych T vĺn.

3. Zvýšenie T amplitúdy - vrchol T (nie vždy transmurálna ischémia!).

4. U-vlna a vrchol T.

5. Zmeny v komplexe QRS.

6. Žiadne zmeny EKG.

Elektrokardiografické príznaky subendokardiálnej ischémie.

1. Depresia segmentu ST.

2. Negatívna vlna T (charakteristická pre dlhodobú subendokardiálnu ischémiu alebo transmurálnu ischémiu).

3. Vysoko pozitívna špicatá T vlna.

4. Žiadne zmeny EKG.

Kritériá pre ischémiu pri monitorovaní EKG Holter.

(Údaje spoločnosti Kodama, 1995, monitorovacie štúdie s 12 000 pacientmi v rokoch 1980 až 1993)

1. Horizontálny alebo klesajúci segment ST poklesne o 0,1 mV v bode 80 ms od j, pričom trvá 1 minútu. U mužov je citlivosť - 93,3%, špecificita - 55,6%, u žien - 66,7%, respektíve 37,5%.

2. Nadmorská výška segmentu ST o 0,1 mV s trvaním 80 ms od bodu j.

3. Epizódy elevácie segmentu ST a depresie segmentu ST.

4. Index ST / srdcová frekvencia rovná 1,4 mv / tepov / min. (citlivosť 80%, špecifickosť 64,7%).

Príklad ischemickej depresie segmentu ST je uvedený na obr. 1. Ako vyplýva z obrázku, ischémia myokardu sa hodnotí polohou bodu j. V automatickej analýze ST v systémoch Holter sa namiesto bodu j odhaduje bod v určitej vzdialenosti od začiatku komplexu QRS, napríklad 80 alebo 60 ms, a ďalší bod na vlne T. Posledný bod pomáha orientovať sa o sklon segmentu ST.

Obrázok: 1. Príklad ischemickej depresie segmentu ST.

Niekoľko slov o fyziologickom význame zmien segmentu ST. V transmembránovom akčnom potenciáli bod j zodpovedá píku transmembránového potenciálu (fáza 1). V tomto čase sa proces excitácie myokardu končí a začína fáza repolarizácie. Podľa polohy tohto bodu sú teda jasne rozlíšené procesy de- a repolarizácie. Posun bodu j odráža prítomnosť poškodzovacieho prúdu v subendokardiálnom alebo subepikardiálnom smere.

Ak je segment ST sklonený šikmo nadol alebo horizontálne znížený, potom je podozrenie na ischemické posuny. Pri šikmej vzostupnej polohe segmentu ST, a to aj za prítomnosti výrazného poklesu bodu j, ktorý spravidla sprevádza tachykardiu, je diagnostikovaná rytmicky závislá povaha zmeny segmentu. Výnimkou sú prípady, keď oblasť redukcie ST dosahuje 2 mm x 80 ms..

V praktickej práci sú posuny ST študované podľa trendov ST s ich potvrdením na stránke zverejnenia EKG v okamihoch depresie. Trojkanálové zaznamenávanie EKG je výhodné pre štúdium segmentu ST, keď sa snažia zohľadniť zmeny vektora ST v troch smeroch - približne sagitálnom, vertikálnom a horizontálnom (obr. 2)..

Obrázok: 2. Posúdenie zmien vo vektoroch QRS a ST.

Pri hodnotení vektorov ST a QRS navrhuje Lundin použiť nasledujúcu techniku. Počiatočný komplex, ktorý sa použije na porovnanie zmien dynamiky, sa vyberie ako spriemerovaný komplex pre prvé 2 minúty pozorovania. Súčasný komplex, získaný v priebehu niekoľkých hodín od registrácie, je navrstvený na referenčný komplex. Rozdiel vo vektore QRS (QRS-VD) je definovaný ako rozdiel v oblastiach referenčného a aktuálneho komplexu. Pre každú rovinu je označená ako Ax (vodorovná os), Ay (vertikálna os), Az (sagitálna os). Ďalej sa rozdiel integrálneho vektora QRS vypočíta ako druhá odmocnina súčtu druhých mocnín rozdielov. ST vektor (jeho veľkosť alebo režim) ST-VM je odchýlka segmentu ST od základnej čiary, meraná v bode 60 ms od bodu j. Zmena vektora ST - STC-VM (zmena C) sa stanoví vzhľadom na vektor ST v referenčnom komplexe. Epizódy ischémie sa porovnávajú so základnou polohou ST vektora.

Asociácia zmien ST-T s bolesťou.

Depresia alebo elevácia (najčastejšie s infarktom myokardu alebo jazvou po infarkte) sa ST objaví po alebo počas bolestivého záchvatu. Najčastejšie sa bolesť objaví niekoľko minút po detekcii poklesu segmentu ST, ale môže sa objaviť súčasne s týmito zmenami a v konečnej fáze epizódy depresie. Bolesť zvyčajne zmizne rýchlejšie ako zmeny segmentu ST, ale niekedy sa zmeny segmentu ST zaznamenajú skôr, ako sa objavia ťažkosti. V takýchto prípadoch, vykonaných príliš neskoro, hoci stále počas bolesti, môže byť EKG nezmenené..

Deinfield a kol. upozornil na epizódy depresie ST, ktoré neboli sprevádzané bolesťou. Tieto depresie sa nazývajú „tichá“ ischémia myokardu. Teraz sa dokázalo, že „tichá“ ischémia má zlú prognózu ochorenia. Je potrebné upriamiť pozornosť na skutočnosť, že tieto epizódy je možné použiť na hodnotenie účinnosti liečby ischemickej choroby. Zistilo sa, že u pacientov s nestabilnou angínou pektoris a chronickou koronárnou insuficienciou je až 80% všetkých epizód ischémie „stíšených“.

Pracovná skupina Národných inštitútov zdravia definovala „stíšenú“ ischémiu ako typickú, ak sa dodržuje vzorec 1x1x1, čo znamená pokles vodorovného alebo šikmého úseku ST o 1 mm alebo viac, meraný vo vzdialenosti 60 - 80 ms od bodu j, trvajúci 1 minútu a vzdialený od ostatných epizódy na 1 min alebo viac. Toto kritérium možno považovať za špecifické pre ischémiu, ale neexistuje žiadna špecifickosť pri určovaní začiatku a konca ischemickej epizódy. Mnoho vedcov definuje trvanie depresie ako celkový čas od jej vzniku do okamihu, keď sa vráti na východiskovú hodnotu. Depresia dosahujúca 1 mm by sa mala brať ako začiatok a pokles depresie o menej ako 1 mm sa má brať ako koniec ischémie..

Aká spoľahlivá je definícia „tichej ischémie“ pri depresii segmentu ST? Všetko závisí od toho, čo sa berie ako štandard. Ak považujeme záťažové testy za štandardnú štúdiu pri určovaní ischémie, potom 96% výsledkov HM súhlasí s údajmi na bežiacom páse. Malo by sa však chápať, že záťažový test má svoje obmedzenia v citlivosti a špecifickosti. Je známe, že 30-40% zdravých ľudí má pozitívny záťažový test.

Patofyziológia ischémie myokardu.

Patofyziologické mechanizmy prechodnej ischémie zahŕňajú zníženie koronárneho prietoku krvi. Toto tvrdenie je v rozpore so skutočnosťou, že pri miernom zvýšení srdcovej frekvencie počas 5-15 minút počas normálneho života dochádza k ischemickým epizódam. Rovnaké zmeny sa vyskytujú u rovnakých pacientov s dávkovanou fyzickou aktivitou s významne väčším zvýšením srdcovej frekvencie a so zvýšením systolického tlaku. To umožňuje niektorým vedcom predpokladať, že je nepravdepodobné, že by zvýšenie potreby kyslíka spôsobilo ischémiu, t.j. mechanizmy, ktoré vytvárajú kyslíkovú rovnováhu počas dňa u pacientov s ochorením koronárnych artérií, sú zložitejšie. Patria sem: 1) variabilita napätia poststenotickej časti cievy, 2) nedostatok rovnováhy medzi dennou variabilitou potreby kyslíka v srdcovom svale a prahovou hodnotou nedostatku kyslíka a 3) mechanizmy, ktoré regulujú koronárny prietok krvi. Posledne uvedené zahŕňajú stav membrány erytrocytov, citlivosť vazorecepcie. Vo výsledku sa formuje cirkadiánny rytmus variability ischémie myokardu s vrcholom v ranných a popoludňajších hodinách. Existuje určitá cirkadiánna závislosť vo výskyte „stíšenej“ ischémie. Vo veľkej multicentrickej štúdii s 306 pacientmi s IHD so 48-hodinovým monitorovaním sa ukázalo, že prechodná „stíšená“ ischémia je zaznamenaná od 9. do 10. hodiny a má druhý vrchol o 20. hodine. Tento cirkadiánny rytmus je podobný cirkadiánnemu vývoju akútneho infarktu myokardu a náhlej smrti, čo naznačuje vzťah týchto javov..

Epizódam „stíšenej“ ischémie predchádzajú pozitívne výsledky záťažových testov. Pri negatívnych testoch sa „tichá“ ischémia rozvinie zriedka a k ischémii pri cvičení u pacientov s „tichou“ ischémiou dochádza už v prvých fázach záťaže. Keď už hovoríme o zlej prognóze „stíšenej“ ischémie, mali by sme spomenúť údaje, že títo pacienti potrebujú chirurgickú liečbu. Ischémia trvajúca viac ako 60 minút zvyšuje riziko AMI a práve títo pacienti si vyžadujú chirurgický zákrok. Pri ischémii kratšej ako 60 minút nie je žiadny rozdiel vo výskyte AMI u jedincov bez „stíšenia“ a s „stíšením“ ischémie.

Je potrebné zdôrazniť, že je nevyhnutný vyváženejší prístup k diagnostike tlmenej ischémie pri rôznych kardiovaskulárnych patológiách, napríklad pri arteriálnej hypertenzii, pretože ako je znázornené, „tlmená“ ischémia je podobná pokojovej angíne, keď sa zistia výrazné lézie koronárnych ciev..

Cirkadiánnym zmenám v terminálnej časti komorového komplexu treba pripísať sedlovú eleváciu ST v noci počas spánku. Toto vyvýšenie ST je veľmi často mylne považované za spastickú reakciu koronárnych ciev. Pri diferenciálnej diagnostike je potrebné pamätať na to, že Prinzmetalova angína je rýchlo sa rozvíjajúci jav, sprevádzaný spravidla poruchami rytmu a tachykardiou (obr. 3). Posuny Vagus ST počas spánku sprevádzajú celé obdobie spánku a sú nahradené normálnou polohou segmentu s tendenciou klesať počas prebudenia. Okrem toho s vagovými reakciami existuje zriedkavá srdcová frekvencia.

Obrázok: 3. Prinzmetalova angína.

Chyby v automatickom meraní posunov ST.

Kritériá pre ischémiu myokardu už boli spomenuté. Pri vizuálnom hodnotení EKG sú úplne jednoznačné. Avšak pri automatickej analýze EKG počas HM nie sú chyby v diagnostike ischémie neobvyklé. Chyby pri automatickom meraní posunov ST sú nevyhnutné. Pochádzajú z niekoľkých rodov.

Chyby súvisiace so zlou kvalitou záznamu. Tieto chyby sa vyskytujú pri automatickej analýze počítačom aj pri vizuálnej analýze EKG lekárom. Obzvlášť vznikajú v prípadoch, keď je každý nasledujúci komplex zaznamenaný na novej úrovni a celé EKG má podobu zvlnenej krivky. Zároveň neexistuje jasná súvislosť s dýchaním..

Takéto chyby sú často identifikované počas fyzickej aktivity počas HM. Extrémne hlučné EKG sa zaznamenáva napríklad pri odtrhnutí elektródy alebo pri použití rádiotelefónu, keď je úroveň artefaktov veľmi vysoká..

Počítačové chyby spojené s technikou analýzy segmentu ST. Keď sa zmení tvar komorového komplexu, začne sa náhle východiskový bod ST. Nestabilné stanovenie bodu j s meniacim sa tvarom ST je najčastejšie spojené so zmenou srdcovej frekvencie. Posun segmentu ST sa odhaduje podľa pravidla j + 60 alebo 80 ms. Pokiaľ ide o izolín, tento bod môže byť veľmi nestabilný, pretože akákoľvek zmena tvaru ST a vlny S vedie k zmene uhla medzi vlnou S a segmentom ST, čo okamžite ovplyvňuje umiestnenie bodu j. Najčastejšie 40 ms ustupuje z vrcholu R a tento bod sa považuje za začiatok posunu ST. Trvanie ST v ms závisí od srdcovej frekvencie. Pri tachykardii je takmer nemožné určiť koniec komorového komplexu (vlna T). Jednou z metód prekonania tejto ťažkosti je použitie určitého vzorca, ako je Bazett, na nájdenie konca komorového komplexu. S touto definíciou je trvanie depresie segmentu ST určitou vopred určenou časťou úseku EKG od R + 40 ms do konca vlny T, napríklad časťou od 1/8 do 1/4 tejto časti. Pri tachykardii je trvanie depresie segmentu ST v rozmedzí 50 - 70 ms a pri bradykardii - 70 - 90 ms od konca QRS.

Chyba spojená s väzbou bodu j na vrchol vlny R. Keď sa dynamicky mení tvar komorového komplexu, napríklad z komplexu s vysokou vlnou R na komplex s malým r alebo QS, je nájdenie bodu j nemožné, pretože je ukotvený pozdĺž vrcholu maximálnej kladnej hodnoty alebo pozdĺž vrcholu maximálne negatívneho zubu komorového komplexu. Najčastejšie sa takéto chyby vyskytujú pri pozičných zmenách..

Chyby merania kontúry. Je zvykom brať segment TP ako izolovaný. Pri tachykardii vlna T „často prechádza“ cez vlnu P, referenčný bod, preto sa ukazuje, že je na vlne P, alebo tento bod „prechádza“ nad ďalším komplexom QRS na vlne Q alebo R, čo znemožňuje správnu orientáciu vo vzťahu k referenčnej úrovni počiatočného izoelektrického bodu. Pri meraní obrysu sa objavia stabilné chyby. Vo výsledku je hodnota posunu ST nesprávne určená. Takmer vždy sa vyskytne chyba tohto druhu na trende ST. Pri tachykardii sa zistí jej pokles aj pri absencii platného posunu ST. Posun polohy j vzhľadom k referenčnej úrovni branej ako izolín sa berie ako referenčná úroveň trendu. V takýchto prípadoch je nulový bod buď na vlne T., alebo na vlne P. Oba zvyšujú kladnú hodnotu referenčného bodu a vedú k zjavnej depresii segmentu ST..

Je možná iná situácia, keď referenčný bod spadne na vlnu Q a potom bude úroveň ISO nižšia, čo povedie k vyhláseniu o elevácii segmentu ST. Preto je pri hodnotení segmentu ST dôležité dynamické pozorovanie uhla sklonu segmentu. Pri posudzovaní výšky segmentu ST znamená zvýšenie bodu j so šikmým sklonom segmentu chybu tohto druhu.

1. Holter N. J., Genderelli J., Glasscock Klinická aplikácia rádioelektrokardiografie. // J. Can. Med. Doc. 1954. Citované z referencie 3.

2. Stern S., Tzivoni D. Včasná detekcia tichej ischemickej choroby srdca 24-hodinovým EKG monitorovaním aktívnych subjektov. // Br. Heart J. 1974. V 36, P.481-486.

3. Holter N. Nová metóda pre štúdie srdca: kontinuálna elektrokardiografia aktívnych subjektov. Veda. 1961. V. 134, P.1214-1220.

4. Biely P.D. Ochorenie srdca. Tretia edícia. N.Y.// Macnullan Compny / 1944.

5. Clarke J.M., Hamer J., Shelton J.R. a kol. Rytmus normálneho ľudského srdca. / / Lancet. 1976. V.2, S. 508-512.

6. Kostis J., Moreyra A. E., Natarajan N. a kol. Ambulantná elektrokardiografia: Čo je normálne? (abstr.) // Am. J. Card. 1979.V.43, s. 420.

7. Väčší J.T. Jr., Heller C.A., Wenger T.L. a kol. Stratifikácia rizika po akútnom infarkte myokardu. // Am. J. Cardiol. 1978.V.42, P.202-210.

8. Dambrowski A., Dambrowski B., Piotrovich R. Denné sledovanie EKG // Moskva. - 1999. - Lekárska prax.

9. Ambulantné monitorovanie. // Kardiovaskulárny systém a súvisiace aplikácie. Ed. Carlo Marchesi. Martinus Nijhoff Publ. Za komisiu Európskych spoločenstiev / Pisa. Apr. 11-12 / 1983.

10. Thompson R.C., Mackey D.C., Lane G.E. a kol. Vylepšená detekcia tichej srdcovej ischémie pomocou 12-elektródového potencionálneho mikroprocesora riadeného elektrokardiografického monitora v reálnom čase.// Div. Cardiovasc. Choroby a Int. Med. Mayo-Clin-Proc. 1995. V.70. P. 434-442.

11. Lanza G. A., Marcellanti M., Placentino M. a kol. Užitočnosť tretej elektródy Holter na detekciu ischémie myokardu.// Am. J. Cardiol. 1994. V. 74. P.1216-1219.

12. Langer A., ​​Krucoff M. W., Klootwijk P. a kol. Neinvazívne hodnotenie rýchlosti a stability reperfúzie tepny súvisiacej s infarktom: výsledky monitorovacej štúdie segmentu GUSTO ST. Globálne využitie streptokinázy a tkanivového aktivátora Plasminogev pre upchaté koronárne tepny. // J.Am. Zb. Cardiol. 1995. V.25, S. 1552-1557.

13. Jiang W., Blumenthal J.A., Hanson M.W. a všetko. Relatívny význam umiestnenia elektród nad počtom kanálov pri detekcii prechodnej ischémie myokardu pomocou Holterovho monitorovania. // Am. J. Cardiol. 1995. V.76, P.350-354.

14. Osterhues H.H., Eggling T., Kochs M., Hombach V. Zlepšená detekcia prechodnej ischémie myokardu novou kombináciou elektród: hodnota bipolárneho elektródy Nehb D. pre Holterovo sledovanie. // Am. Heart J. 1994. V. 127, S. 559-566.

15. Dellborg M., Malmberg K., Ryden L. a spol. Dynamická on-line vektorová kardiografia zlepšuje a zjednodušuje sledovanie nemocničnej ischémie u pacientov s nestabilnou angínou.// J. Am. Zb. Cardiol. 1995. V.26, P.1501-1507.

16. Biagini A. a spol. In Akútna prechodná ischémia myokardu. 1983. S. 105-113.

17. Kodama Y. Hodnotenie ischémie myokardu pomocou Holterovho monitorovania.//Fukuoka-Igaku-Zasshi, 1995,86 (7), str. 304-316.

Ruské vedecké a praktické
recenzovaný časopis
ISSN 1561-8641

Úloha Holterovho monitorovania pri vyšetrovaní pacientov bez srdcových chorôb

Pred viac ako 40 rokmi vyvinul Norman Jefferis Holter so skupinou asistentov metódu dlhodobého zaznamenávania elektrokardiogramu v podmienkach voľnej činnosti subjektu - Holterov monitoring (HM). V roku 1962 bol pôvodný Holterov systém upravený na prvý komerčný systém, ktorého zavedením sa metóda aktívne dostala do klinickej praxe. Existuje niekoľko synoným pre názov metódy - ambulantné sledovanie (AM), dynamická elektrokardiografia, 24-hodinové sledovanie EKG, Holterovo sledovanie. Pojem AM často kombinuje klasickú HM, so záznamom EKG na prenosné médium a následným dekódovaním, transtelefonickým monitorovaním a monitorovaním s aktiváciou záznamu v čase nástupu príznakov (tzv. Záznamník udalostí).

Hlavnými technickými zložkami techniky sú záznamník, na ktorom sa vykonáva dlhodobý záznam elektrokardiogramu, a dekodér, ktorý analyzuje výsledný záznam. Minimálna hmotnosť najmodernejších komerčných systémových rekordérov je 80 gramov. Používajú sa kazetové aj polovodičové záznamníky. Najnovšími modernými digitálnymi systémami sú diskové rekordéry s kapacitou pamäte 80 - 200 MB a záznamníky udalostí (záznamníky udalostí), ktoré umožňujú zaznamenávať iba určité časti EKG..

Všetkým pacientom s HM sa odporúča, aby si viedli denník aktivít so záznamom príznakov, ktoré sa vyskytli počas štúdie, v ktorých je potrebné zohľadniť povahu hlavnej aktivity počas štúdie (chôdza, vedenie vozidla, tréningy, stres atď.), Čas užívania potravy a liekov, objavujúce sa príznaky. Štandardne sa odporúča denná 24-hodinová štúdia. V prípade zriedkavých, ale pravidelných príznakov (1 - 2-krát týždenne) je možné predĺžiť 24-hodinovú registračnú dobu na 48 hodín..

Princípy konštrukcie klinických indikácií pre Holtera a ďalšie typy ambulantného monitorovania sú rozdelené do troch tried. Do I. triedy patria podmienky, za ktorých je použitie techniky zjavne nevyhnutné na stanovenie správnej diagnózy, predpísanie terapie a vyhodnotenie jej účinnosti. II. Trieda indikácií znamená stav, keď použitie techniky môže spôsobiť rozdielne názory odborníkov na opodstatnenie a efektívnosť jej použitia. Táto trieda je rozdelená do dvoch podtried: IIa znamená väčšiu preferenciu pre použitie metódy a IIb - menej zjavná potreba jej použitia. Trieda III zahŕňa indikácie, keď podľa všeobecného názoru odborníkov môže použitie tejto techniky pridať len málo informácií, ktoré majú vplyv na diagnózu, prognózu a taktiku liečby pacienta, a malo by mať osobitné opodstatnenie pre uskutočnenie štúdie v tejto skupine. Ďalej sú uvedené indikácie používané v našom centre pre HM u pacientov bez koronárnych srdcových chorôb, detí, dospievajúcich a mladých ľudí, tvorené na základe najnovších odporúčaní popredných medzinárodných kardiologických organizácií a dlhodobých domácich skúseností v tejto oblasti..

INDIKÁCIE NA VYKONÁVANIE HOLTEROVÉHO MONITOROVANIA U PACIENTOV BEZ Ischemickej choroby srdca, detí a dospievajúcich.

1. Vyšetrenie pacientov s vysokým rizikom život ohrozujúcich srdcových arytmií a náhlej srdcovej smrti: syndróm dlhého QT intervalu; Brugadov syndróm; idiopatická ventrikulárna tachykardia; bradykardia menej ako 50 úderov / min; primárna pľúcna hypertenzia; AV blok 3 stupne; arytmogénna dysplázia pravej komory; časté komorové predčasné údery; súrodenci detí, ktoré náhle zomreli v prvom roku života; dilatovaná a hypertrofická kardiomyopatia.

2. Synkopa, presynkopa alebo závrat u pacientov s diagnostikovanou srdcovou patológiou, predtým zdokumentovanou arytmiou, umelým kardiostimulátorom alebo pri fyzickej námahe.

3. Výskyt synkopy alebo presynkopy pri užívaní liekov s proarytmogénnym účinkom.

4. Synkopa alebo presynkopa, ktorých príčina nie je identifikovaná inými metódami.

5. Palpitácie u pacientov operovaných pre vrodené srdcové choroby alebo závažné zlyhanie obehu.

6. Hodnotenie účinnosti antiarytmickej terapie.

1. Synkopa, presynkopa alebo sťažnosti na rýchly tlkot srdca pri absencii zisteného srdcového ochorenia

2. Posúdenie srdcového rytmu po predpísaní antiarytmických liekov s vysokým rizikom proarytmogénneho účinku.

3. Asymptomatická AV blokáda 2. stupňa.

4. Prechodná AV blokáda 1 stupňa po chirurgickej korekcii vrodenej choroby srdca alebo rádiofrekvenčnej ablácii katétra.

5. Hodnotenie variability srdcového rytmu u pacientov so srdcovou patológiou.

6. Paroxysmálna supraventrikulárna tachykardia.

1. Hodnotenie asymptomatických pacientov operovaných na vrodené srdcové choroby, hlavne s vysokým stupňom obehového zlyhania alebo arytmií.

2. Deti do 3 rokov s arytmiou.

3. Pacienti s pretrvávajúcou supraventrikulárnou tachykardiou.

4. Predčasné srdcové rytmy pri pokojovom EKG alebo záťažovom teste.

5. Vyšetrenie detí z rodín, kde boli zaznamenané prípady náhleho úmrtia v mladom veku u príbuzných prvej línie.

1. Synkopa, presynkopa zjavne nekardiálnej povahy.

2. Bolesť na hrudníku bez známych srdcových chorôb.

3. Rutinná prehliadka športovcov.

4. Krátke srdcové rytmy bez známych srdcových chorôb.

5. Asymptomatický Wolff-Parkinson-Whiteov jav.

6. Posúdenie variability srdcového rytmu.

Norma na HM

Normové problémy sú jednou z hlavných priorít výskumu v oblasti HM. Tabuľka 1 - 3 ukazujú normatívne parametre srdcového rytmu podľa našich údajov a výsledkov výskumu M. Brodského (1977) a F. Steina (1997).

Tabuľka 1. Ukazovatele dynamiky srdcového rytmu podľa údajov Holtera z monitorovania u detí prvého roka života.

Obdobie dňaVek
1 mesiac2-3 mesiace4-5 mesiacov6-12 mesiacov
Bdelosť156,7 ± 7,3150,5 ± 0,7147,4 ± 5,7146,7 ± 6,4
Denný spánok134,9 ± 8,5128,1 ± 7,6121,4 ± 8,4123,3 ± 6
Nočný spánok137 ± 12,8124,3 ± 8,4121,2 ± 5,6118,2 ± 8,8
Priemer denne143,8 ± 5,2135,4 ± 8130,9 ± 5,2130,2 ± 6,1

Tabuľka 2. Normálne ukazovatele pohlavnej a vekovej dynamiky srdcovej frekvencie (tepov / min) s HM u zdravých detí do 15 rokov

Tabuľka 3. Dynamika srdcového rytmu (úderov / min) podľa údajov z Holterovho monitorovania u zdravých osôb vo veku 20 - 72 rokov.

Vek (roky)Čas (hodina)DievčatáChlapci
1207-14: 00116,6 ± 7,5119,3 ± 3,4
15-22: 00114,2 ± 8,4117,2 ± 7,3
23-06: 0096,7 ± 6,495,8 ± 8,2
Deň109,4 ± 4,1110,7 ± 8,5
3 - 507-14: 00115,3 ± 6,4107,8 ± 9,3
15-22: 00104,2 ± 9,7106,3 ± 9,6
23-06: 0084,5 ± 7,878,4 ± 8,1
Deň97,4 ± 4,699,6 ± 7,9
6 - 807-14: 00102,2 ± 2,690,2 ± 11,2
15-22: 0098,1 ± 9,491,3 ± 9,5
23-06: 0078,6 ± 9,373,3 ± 9,7
Deň86,6 ± 6,576,5 ± 8,7
9 - 1107-14: 00104,9 ± 9,592,4 ± 9,4
15-22: 0092,4 ± 9,385,8 ± 9,6
23-06: 0085,8 ± 7,265,2 ± 7,6
Deň80,3 ± 8,776,4 ± 5,9
12 - 1507-14: 0092,6 ± 11,388,6 ± 9,6
15-22: 0090,9 ± 7,282,4 ± 9,7
23-06: 0072,2 ± 9,761,8 ± 8,4
AutorinVek (roky)PodlahaSt Denný srdcový rytmus (bpm)St nočný srdcový rytmus (tepy / min)
Brodský M.5022 ± 0,7M8056
Stein Рh.tridsať33 ± 4F8664
Stein Ph.tridsať33 ± 4F8665
Stein Ph.tridsať67 ± 3M7962
Stein Ph.tridsať67 ± 3F8365

Okrem priemerných hodnôt je pri hodnotení výsledkov štúdie dôležité poznať hraničné parametre srdcového rytmu, ktoré idú ďalej a možno ich považovať za príznaky patológie. Kritériá pre bradykardiu pri HM sú nasledujúce: novorodenci> 0,1 mV, zaznamenané najmenej 1 minútu. Maximálna citlivosť (89%) pri detekcii ischemických zmien v myokarde je elektróda CM5. Výsledky posledných štúdií potvrdzujú vysoké riziko nadmernej diagnózy ischémie myokardu iba pri analýze výsledkov HM. Podľa výsledkov nášho výskumu bola maximálna elevácia segmentu ST až + 4 mm pozorovaná u 5-25% zdravých detí v rôznych vekových skupinách..

QT interval je jedným z klinicky najdôležitejších parametrov EKG. Hlavnou metódou merania QT je výpočet opraveného QT intervalu (QTc) podľa Bazettovho vzorca QTc = QT / C RR. Pri tejto výpočtovej metóde by QTc nemal prekročiť 440 ms u dospelých a 460 ms u malých detí. Pri HM bolo poznamenané, že maximálna hodnota QT, bez ohľadu na srdcovú frekvenciu, nepresahuje určité okrajové parametre: v 0 - 1 g do 400 ms; za 2 - 3 roky až 430 ms; za 4-7 rokov až 460 ms; vo veku 8 - 15 rokov do 480 ms a vo veku nad 15 rokov do 500 ms. U všetkých zdravých jedincov s HM sa zaznamenávajú krátke rytmické pauzy, ktoré nepresahujú predchádzajúcu RR viac ako dvakrát.

Ak zhrnieme túto časť, môžeme kombinovať hlavné ukazovatele „normálneho“ denného EKG, ktoré zahŕňajú:

krátke rytmické pauzy od 1 000 ms u novorodencov do 1 750 ms u dospelých;

zvýšenie segmentu ST na 1 mm u detí starších ako 10 rokov a dospelých;

zmeny amplitúdy vlny T v kladnom rozsahu;

maximálna doba QT intervalu je od 400 ms u novorodencov do 500 ms u dospelých bez ohľadu na srdcovú frekvenciu;

prítomnosť krátkych periód zmeny amplitúdy vlny P, úniku z supraventrikulárnych a uzlových rytmov.

Detekcia jednotlivých supraventrikulárnych a ventrikulárnych extrasystolov pri HM, nočných obdobiach AV bloku 1. stupňa si nevyžaduje ďalšie vyšetrenie a / alebo špecifickú antiarytmickú liečbu u „prakticky“ zdravých jedincov, je však včasným prejavom rizika vzniku funkčných kardiopatií a nešpecifických autonómnych dysfunkcií. Identifikácia zložitejších srdcových arytmií si vyžaduje ďalšie vyšetrenie, aby sa vylúčilo organické poškodenie srdca a zložitejšie typy arytmií.

Metódy analýzy XM

Existuje tiež množstvo analytických metód špecifických iba pre HM, ktoré predovšetkým odrážajú vlastnosti kvantitatívnej a cirkadiánnej (dennej) dynamiky uvažovaných ukazovateľov. Pri hodnotení srdcového rytmu v HM sa teda neberie do úvahy iba denná priemerná hodnota, ale aj pomer priemerného denného a priemerného nočného srdcového rytmu (denný index - CI). CI je stabilný indikátor organizácie cirkadiánneho rytmu srdca, ktorého priemerná hodnota je 1,33 + 0,05. Pokles denného indexu o menej ako 1,2 sa pozoruje u chorôb spojených s autonómnou „denerváciou“ srdca a súvisí so zlou prognózou a vysokým rizikom náhlej smrti u rizikových pacientov - syndróm dlhého QT intervalu, progresívne srdcové zlyhanie, diabetická vegetopatia atď. Posilnenie profilu denného rytmu srdcová frekvencia (zvýšenie cirkadiánneho indexu nad 1,5) je spojená so zvýšenou citlivosťou srdcovej frekvencie na sympatickú stimuláciu a je pozorovaná u pacientov s idiopatickou supraventrikulárnou a ventrikulárnou tachykardiou, primárnou pľúcnou hypertenziou a mnohými ďalšími ochoreniami. Pri praktickej aplikácii je dôležité presne načasovať nástup spánku a prebudenia nielen podľa denníka pacienta, ale aj objektívnejšie podľa trendu srdcovej frekvencie, keďže ak sú tieto obdobia nesprávne zohľadnené, je možné získať z klinického hľadiska interpretovateľné hodnoty CI.

Na základe väčšieho (> 70%) zastúpenia v rôznych denných obdobiach s HM sa rozlišujú denné, nočné a zmiešané cirkadiánne typy arytmií. Podľa našich údajov je u pacientov s idiopatickým extrasystolom zistený denný typ arytmie v 57,6% prípadov, zmiešaný v 28,9% a nočný cirkadiánny typ v 13,5%. Zmiešaný cirkadiánny typ je charakteristický pre všetkých pacientov s parasystolom. Pacienti so zmiešaným typom a častým (viac ako 1 000/24 ​​hodín) extrasystolom majú najvyššie riziko vzniku arytmogénnej dilatácie srdcových dutín v porovnaní s inými cirkadiánnymi typmi arytmií. U pacientov so supraventrikulárnymi tachyarytmiami sú zmiešané a nočné cirkadiánne typy arytmií najviac tolerantné k liečbe. Izolácia cirkadiánneho typu tachyarytmie pri HM umožňuje presnejšie určiť prognózu ochorenia a naplánovať chronoterapeutický režim užívania antiarytmík s výpočtom maximálneho účinku lieku počas obdobia s najvyššou frekvenciou a / alebo závažnosťou arytmie..

HM je najoptimálnejšou metódou vyšetrenia EKG u pacientov s umelými kardiostimulátormi (IVP). V závislosti na mieste použitia umelého impulzu je morfológia komplexu QRS na EKG veľmi variabilná, existujú však 4 hlavné typy komplexov QRS: spontánne - A (vnútorný rytmus), spôsobené prirodzenou kontrakciou srdcových komôr; uložený komplex - B (stimulovaný rytmus), odrážajúci výskyt účinnej kontrakcie predsiene alebo komory (v závislosti od umiestnenia elektródy) spôsobenej stimulom ICS; splývavý - komplex B (fúzny rytmus) vzniknutý dvojitou excitáciou: časť komorového myokardu sa aktivuje impulzom ICS, časť spontánne. Forma komplexu QRS má v tomto prípade zmiešanú konfiguráciu medzi spontánnou a vynútenou. A posledným typom komplexov na pseudofúznu srdcovú stimuláciu je G (psеudofusion beat), čo je spontánny komplex deformovaný neúčinným stimulom ICS. Výskyt pseudodrenážnych komplexov nie je prejavom poruchy funkcie ICS, pretože hemodynamickú účinnosť zaisťuje srdcový rytmus. Najmodernejšie systémy HM vykonávajú izolovanú registráciu stimulačného artefaktu samostatným kanálom, čo umožňuje presnejšie určiť účinnosť srdcovej stimulácie. Hlavné prejavy zhoršenej funkcie ICS na EKG sú: pauzy kardiostimulátora, tachykardia kardiostimulátora, extrasystol kardiostimulátora, inhibícia myopotenciálnych impulzov. Pojem kardiostimulátorový syndróm definuje príznaky alebo iné prejavy, ktoré môžu byť spôsobené neprimeraným hodnotením časových intervalov predsieňových a komorových kontrakcií..

Moderné systémy HM umožňujú, okrem EKG, analyzovať variabilitu srdcového rytmu (HRV), identifikovať neskoré ventrikulárne potenciály. Spomedzi metód na hodnotenie HRV sú najinformatívnejšie pre HM metódy geometrickej a časovej domény. Prvý zahŕňa hodnotenie intervalových a diferenciálnych histogramov intervalov RR a pulzogramy (trend srdcového rytmu) dennej srdcovej frekvencie. Vyhodnotenie parametrov HRV umožňuje určiť povahu autonómnej regulácie srdcového rytmu. Pokles HRV spravidla naznačuje horšiu prognózu ochorenia..

U HM, najmä u pacientov s hlavným sínusovým rytmom, je často zaznamenaná nedostatočnosť klasickej interpretácie HRV u pacientov s arytmiami a inými kardiovaskulárnymi patológiami. Je to spôsobené tým, že tvorba obrazca HRV v tejto skupine je ovplyvnená stavom prevodného systému srdca, myokardu a ďalších intrakardiálnych faktorov. Pri HM sa navrhuje metóda integrálneho hodnotenia HRV. Podstata metódy spočíva v nevegetatívne závislej interpretácii hlavných funkcií HRV - rozptylu (SDNN, TINN) a koncentrácii (rMSSD, AMo, trojuholníkový index), ktoré charakterizujú závažnosť priebehu a prognózu v tejto skupine pacientov. Takže - zníženie funkcie koncentrácie srdcového rytmu (rMSSD> 90 ms; LAS40> 32 ms. RMS40 31 μV. Prípustná hladina hluku: až 0,8 μV

Poslednou základnou líniou monitorovania EKG je použitie implantovateľných záznamníkov rytmu so záznamovým systémom v tvare slučky, ktoré umožňujú nepretržité zaznamenávanie EKG až 14 mesiacov. Podstatou techniky je subkutánna implantácia do subpektorálnej oblasti prenosného zariadenia, ktoré zaznamenáva EKG v tvare slučky (záznam, potom mazanie, ak sa po určitom čase neaktivuje funkcia pamäťovej pamäte). Rozmery záznamového zariadenia sú 61 x 19 x 8 mm, hmotnosť - 17 g. V prípade synkopy alebo iných príznakov pacienta sa pomocou špeciálneho prístroja aktivuje záznam EKG na určitý čas pred a po aktivácii (u najnovších modelov sa funkcia záznamu aktivuje automaticky).

V súčasnosti nie sú k dispozícii dostatočné klinické skúsenosti s touto technikou monitorovania v Rusku. Získané výsledky ale naznačujú, že je veľmi nádejný na použitie pri vyšetrovaní pacientov so zriedkavou synkopou, ktorej príčinu nemožno zistiť iným spôsobom. V roku 1999 sa na našej klinike uskutočnila prvá v Rusku implantácia týchto rekordérov. Indikácie pre štúdiu boli zriedkavé (raz za 4 - 6 mesiacov) synkopa u detí bez zistenej príčiny synkopy na základe výsledkov neurologických, endokrinologických a štandardných vyšetrení srdca. Po 13 mesiacoch. po implantácii zapisovača mal jeden pacient asystóliu 3,88 s sprevádzanú synkopou počas jednej synkopy. Predtým sa liečila na epilepsiu 4 roky. Použitie tejto techniky je opodstatnené pri vytváraní indikácií na implantáciu stálych antiarytmických pomôcok (kardiostimulátorov a defibrilátorov) u pacientov s inak nezistenými príčinami potenciálne život ohrozujúcich príznakov alebo synkopy..

Záver k výsledkom HM

Významným praktickým problémom je formulovanie konečného záveru o výsledkoch HM. V súčasnosti neexistuje formálny univerzálny protokol. Hlavné polohy navrhovaného optimálneho protokolu na základe výsledkov HM sú podrobne popísané v našej príručke z roku 2000. Jeho hlavné polohy sú:

• Odraz hlavnej dynamiky srdcového rytmu v porovnaní s vekovou normou

(priemerný denný, priemerný denný čas, priemerný nočný srdcový rytmus, denný index)

: arytmie a hlavné javy EKG, čas ich výskytu a symptómov, hodnotenie zmien v úseku ST a ďalších parametroch EKG počas sťažností, cirkadiánny typ arytmie

• Výsledky ďalších metód

- HRV, ktorá okrem tradičných metód časovej alebo frekvenčnej analýzy (v závislosti od možností v konkrétnom komerčnom systéme) obsahuje aj hodnotenie štruktúry nočného spánku analýzou trendu srdcovej frekvencie, QI (hodnotenie funkcií koncentrácie a šírenia) u pacientov s nesínusovým rytmom;

- neskoré ventrikulárne potenciály;

- dynamika QT intervalu (pri minimálnej srdcovej frekvencii, priemernej dennej korekcii a ďalších parametroch);

Posúdenie činnosti IVR (povinné označenie typu IVR a jeho programovacieho režimu - VVI, DDD atď.).

V každej ďalšej časti sú údaje interpretované v súlade s technickými možnosťami použitého komerčného systému XM. Nižšie je uvedený príklad typického konečného záveru založeného na výsledkoch HM použitých v našom centre.

Typ stroja: OXFORD MEDILOG

Štúdia N - 112/2001 Dátum štúdie: 18/10/2001

Dima L. Vek 15

Trvanie štúdia: 11:00 - 10:00 (23 hodín)

: Komorová tachykardia. Arytmogénna dysplázia pravej komory? Synkopa.

Trieda indikácií pre XM

Maximálna srdcová frekvencia (syn. Rytmus) 130 tepov za minútu o 11:15, minimálna srdcová frekvencia 45 tepov za minútu o 04:36, cirkadiánny index = 1,6 (norma 1,24 - 1,44).

ČasChorýNorma
07-14: 009088,6 ± 9,6
15-22: 008082,4 ± 9,7
23:00 - 06:00 (spánok)5361,8 ± 8,4
Priemerná denná srdcová frekvencia6970,3 ± 5,8

Častý extrasystol pravej komory, iba 2350 za 23 hodín, maximum v období 12-15 hodín (200-300 / hod.), Najmenej od 03 do 06 hodín (0-23 / hod.). Jednotlivé supraventrikulárne extrasystoly (spolu 22), maximálne 5 o 09-10 hodín. Spárované ventrikulárne extrasystoly, celkovo 12 (maximum o 13-14:00), salvy monomorfnej tachykardie pravej komory s frekvenciou 140 - 160 tepov / min od 3 do 34 komplexov, celkovo 524, maximum v obdobiach 12 - 13 (80) a 14 - 15 (72) hodín, minimálne 22-23 / hod (1).

Pri hodnotení rytmu v režime superpozície vo zvode CM1 (V1) sa prechodné poruchy intraventrikulárneho vedenia, ako sú vlny epsilon, prejavujú výraznejšie v noci.

Časté pauzy rytmu 1 500 - 1 700 ms, maximálna pauza rytmu kvôli sínusovej arytmii 1763 ms (normálne do 1 500 ms).

Automatická analýza QT intervalu.

QT (ms)QTp (ms)QTc (ms)
ChorýNormaChorýNormaChorýNorma
418334,2 ± 28,2346284,3 ± 30,143831). Záver: sú zaznamenané známky životnosti, najvýraznejšie (podľa 3 znakov) o 04-05 hodín.

Záver výskumu:

monomorfná tachykardia pravej komory (nízky stupeň 4), denný denný typ. Bradykardia. Známky elektrickej nestability myokardu, paroxysmálnej pripravenosti srdcového rytmu a zvýšenej citlivosti na sympatické vplyvy.

1. Holter N.J. Nová metóda pre srdcové štúdie: v súčasnosti je praktická kontinuálna elektrokardiografia aktívnych podskupín po dlhú dobu. Science 1961; 134: s. 1214-1220.

2. Malik M., Camm A (eds.) Variabilita srdcovej frekvencie. Armonk, NY, Futura Publ.Co 1995.

3. A. Moss., S. Stern (ed), neinvazívna elektrokardiológia. Klinické aspekty Holterovho monitorovania. 1997 Saunders Co., University Press, Cambridge, UK 529 s.

4. Dabrowski A., Dabrowski B., Piotrovich R. Denné sledovanie EKG. M.: Medpraktika, 1998.-208s.

5. Ryabykina G.V., Sobolev A.V. Variabilita srdcového rytmu. M.: „Star'Ko“, 1998.-200.

6. Crowford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC a kol. Pokyny ACC / AHA pre ambulantnú elektrokardiograiu: správa American College of Cardiology | American Heart Assotiation Task Force on Practice Guidelines (Commit to Revize the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography). J Am Coll Cardiol 1999; 34: 912-48.

7. Makarov L.M. Holterov monitoring. M. Medpraktika 2000; 217.

8. Shubik Yu.V. Denné sledovanie EKG na srdcový rytmus a poruchy vedenia. S-Pb.-Inkart. - 2001, 216 s.

9. Makarov L.M. EKG v pediatrii. M. Medpraktika - M. 2002; 282 s.

Články O Ateroskleróze