Určenie hraníc relatívnej tuposti srdca

Pri určovaní hraníc relatívnej tuposti srdca najskôr nastavte pravý okraj, potom ľavý a potom horný.

Na identifikáciu pravého okraja relatívnej tuposti srdca na pravej strednej klavikulárnej línii nastavte hornú hranicu absolútnej tuposti pečene (alebo dolnú hranicu pľúc), ktorá je normálne v interkostálnom priestore VI (obr. 39, a). Potom, keď ideme hore do interkostálneho priestoru IV (aby sme sa dostali z pečeňovej otupenosti maskujúcej srdcovú otupenosť), umiestnime prst plessimetra rovnobežne s požadovanou hranicou a posunieme sa smerom k srdcu pozdĺž interkostálneho priestoru IV (obrázok 39, b). Zmena v perkusnom zvuku z číreho pľúcneho na tupý bude indikovať dosiahnutie hranice relatívnej tuposti srdca. Je potrebné poznamenať, že prstom plessimetra by sa malo zakaždým pohnúť na malú vzdialenosť, aby sa nezmeškala hranica srdcovej tuposti. Prvý náznak otupenia naznačuje, že vnútorný okraj prsta vystúpil cez hranicu a je už v polohe srdca. Pravý okraj je označený pozdĺž vonkajšieho okraja prsta a je otočený smerom k zreteľnému perkusnému zvuku. Je tvorené pravou predsieňou a je zvyčajne umiestnené v interkostálnom priestore IV, vyčnievajúce 1-1,5 cm za pravý okraj hrudnej kosti..


Obrázok: 39. Stanovenie hraníc relatívnej tuposti srdca:
a - predbežné štádium (stanovenie hornej hranice absolútnej tuposti pečene);
b, c, d - určenie pravej, ľavej a hornej hranice;
d - veľkosť priemeru relatívnej tuposti srdca.

Pred stanovením ľavej hranice relatívnej tuposti srdca je potrebné určiť apikálny impulz (pozri obr. 38), ktorý slúži ako referenčný bod. Ak to nie je možné zistiť, perkusie sa vykonávajú v interkostálnom priestore V počnúc od prednej axilárnej čiary smerom k hrudnej kosti. Plessimeter prstov je umiestnený rovnobežne s požadovanou hranicou a jeho pohybom sa aplikujú perkusné údery strednej sily, až kým sa neobjaví tuposť. Značka ľavého okraja relatívnej tuposti je umiestnená na vonkajšom okraji prsta-pesimetra smerom k zreteľnému perkusnému zvuku. Normálne je tvorená ľavou komorou, ktorá sa nachádza v medzikostálnom priestore V vo vzdialenosti 1 - 1,5 cm mediálne od ľavej strednej klavikulárnej čiary (obr. 39, c) a zhoduje sa s apikálnym impulzom.

Pri určovaní hornej hranice relatívnej tuposti srdca (obr. 39, d) sa blízko ľavého okraja hrudnej kosti rovnobežne s rebrami umiestni prstový pesimetr a pohybom nadol medzi medzirebrovými priestormi sa pôsobia údermi strednej sily, až kým sa neobjaví tuposť. Značka je umiestnená na hornom okraji prsta plessimetra smerom k zreteľnému perkusnému zvuku. Horná hranica relatívnej tuposti srdca je tvorená obrysom pľúcnej tepny a ušnice ľavej predsiene a je zvyčajne umiestnená na treťom rebre pozdĺž ľavej peri -ernálnej línie..

Normálne je vzdialenosť od pravého okraja relatívnej tuposti k prednej stredovej čiare 3 - 4 cm a zľava 8 - 9 cm. Súčet týchto vzdialeností (11 - 13 cm) je veľkosť priemeru relatívnej tuposti srdca (obr. 39, e).

Hranice relatívnej tuposti srdca môžu závisieť od mnohých faktorov, extrakardiálnych aj kardiálnych. Napríklad u osôb s astenickou postavou má srdce kvôli nízkej polohe bránice vertikálnejšiu polohu (visiace „kvapkajúce“ srdce) a limity jeho relatívnej tuposti sa znižujú. To isté sa pozoruje pri vynechaní vnútorných orgánov. U hyperstenikov zaujíma srdce z opačných dôvodov (vyššie postavenie bránice) vodorovnú polohu a hranice jeho relatívnej tuposti, najmä ľavej, sa zväčšujú. Počas tehotenstva sa tiež zvyšuje plynatosť, ascites, hranice relatívnej tuposti srdca.

Posunutie hraníc relatívnej tuposti srdca, v závislosti od veľkosti samotného srdca, nastáva primárne v dôsledku zväčšenia (rozšírenia) jeho dutín a je len do istej miery dôsledkom zhrubnutia (hypertrofie) myokardu. Môže sa to stať vo všetkých smeroch. Výraznému rozšíreniu srdca a jeho dutín vpred však bráni odpor hrudnej steny a smerom nadol bránicou. Preto je rozšírenie srdca možné hlavne zozadu, nahor a do strán. Perkusie ale odhaľujú iba rozpínanie srdca doprava, hore a doľava..

Zvýšenie pravého okraja relatívnej tuposti srdca sa najčastejšie pozoruje pri expanzii pravej komory a pravej predsiene, ku ktorej dochádza pri nedostatočnosti trikuspidálnej chlopne, pri zúžení otvoru pľúcnej tepny. Pri stenóze ľavého atrioventrikulárneho otvoru sa hranica posúva nielen doprava, ale aj nahor.

K posunu ľavej hranice relatívnej tuposti srdca doľava dochádza pri pretrvávajúcom zvýšení krvného tlaku v systémovom obehu, napríklad pri hypertenzii a symptomatickej hypertenzii, pri srdcových chybách aorty (nedostatočnosť aortálnej chlopne, aortálna stenóza). Pri aortálnych defektoch okrem posunutia ľavého okraja relatívnej tuposti srdca doľava dochádza k jeho posunutiu až do interkostálneho priestoru VI alebo VII (najmä pri nedostatočnosti aortálnej chlopne). Posunutie ľavého okraja relatívnej tuposti doľava a nahor sa pozoruje pri nedostatočnosti bikuspidálnej chlopne.


Obrázok: 40. Normálna (a), mitrálna (b) a aortálna (c) konfigurácia srdca.

Na určenie konfigurácie srdca sa perkusie vykonávajú postupne v každom medzikostálnom priestore: napravo od IV a nad II, naľavo od V a zhora - do II. V tomto prípade sa prst plessimetra položí, ako obvykle, rovnobežne s očakávanou tuposťou. Perkusie by mali byť stredne silné. Body získané počas perkusie sú navzájom spojené a tým odhaľujú konfiguráciu srdca (obr. 40, a). Môže sa to meniť v závislosti od povahy jeho patológie. Takže s defektmi mitrálneho srdca (nedostatočnosť mitrálnej chlopne, mitrálna stenóza) získava srdce „mitrálnu konfiguráciu“ (obr. 40, b). Vďaka rozšíreniu ľavej predsiene a ľavej komory je pás srdca vyhladený zväčšením veľkosti ľavej predsiene. Pri aortálnych defektoch (nedostatočnosť aortálnej chlopne, zúženie aortálneho otvoru), pri výrazných formách hypertenzie získava srdce v dôsledku izolovanej expanzie ľavej komory „aortálnu konfiguráciu“ - formu „čižmy“ alebo „sedavej kačice“ (obr. 40, b). V prípade kombinovaných a kombinovaných defektov sa môžu zväčšiť všetky časti srdca. S veľmi ostrým posunom hraníc srdca vo všetkých smeroch sa to nazýva „býčie“.

Priemer relatívnej tuposti srdca je normálny

Najskôr sa určí pravá, ľavá a horná hranica relatívnej tuposti srdca. Predbežne-

je potrebné získať nepriamu predstavu o úrovni státia bránice, ktorá ovplyvňuje výsledky perkusného určenia veľkosti relatívnej tuposti srdca. Za týmto účelom najskôr určte dolnú hranicu pravých pľúc pozdĺž strednej klavikulárnej čiary, ktorá sa zvyčajne nachádza na úrovni VI rebra (obr. 3.63)..

Pravá hranica relatívnej tuposti srdca (obr. 3.64), tvorená pravou predsieňou (PP), sa zistí perkusiou jedného rebra nad zistenou dolnou hranicou pľúc (zvyčajne v IV medzirebrovom priestore), pričom sa vertikálne umiestnený prst plessimetra pohybuje prísne pozdĺž medzirebrového priestoru (obr. 3.65 ).

Ľavá hranica relatívnej tuposti srdca (obr. 3.66), tvorená ľavou komorou (LV), sa stanoví po predbežnej palpácii apikálneho impulzu, zvyčajne vo V interkostálnom priestore, pohybujúcej sa od prednej axilárnej čiary smerom k srdcu (obr. 3.67).

Horná hranica relatívnej tuposti srdca (obr. 3.68 a 3.69), tvorená ušnicou ľavej predsiene a kmeňom pľúcnej tepny, je určená perkusiou zhora nadol, pričom ustupuje o 1 cm smerom von (3) z ľavej línie sterna (nie však pozdĺž ľavej parasternálnej línie!).

1) Pravá hranica relatívnej tuposti srdca v
norma sa nachádza na pravom okraji hrudnej kosti alebo 1
cm mimo neho.

2) Ľavý okraj je zľava 1-2 cm smerom dovnútra
vytie strednej klavikulárnej čiary a zhoduje sa s vrcholom-
zatlačenie z ovčej kože.

3) Horná hranica sa zvyčajne nachádza na úrovni
nie III rebrá (obrázok 3.70).

Obrázok 3.64. Definície pravého okraja relatívnej tuposti srdca:

PP - pravá predsieň; LV - ľavá komora; RV - pravá komora; LP - vľavo

átrium; 1 - stredná klavikulárna čiara.

Obrázok 3.65 Určenie pravého okraja relatívnej tuposti srdca.

3.66 Schéma určovania ľavej hranice relatívnej tuposti srdca. Označenia sú rovnaké ako na obrázku 3.64.

Obrázok 3.67.

Obr. 3.69.

Definícia

Horná hranica

príbuzný

otupenie srdca.

Obrázok 3.68. Schéma stanovenia hornej hranice relatívnej tuposti srdca.

Označenia sú rovnaké ako na obrázku 3.64: 1 - stredná klavikulárna čiara; 2 - ľavá erudínová čiara;

3 - čiara, pozdĺž ktorej je určená horná hranica.

Obrázok 3.70. Umiestnenie pravej (1), ľavej (2) a hornej (3) hranice relatívnej tuposti srdca je normálne (diagram), 4 - hranice cievneho zväzku.

Obrázok 3.71. Určenie priemeru srdca:

1 - pravá hranica srdca; 2 - ľavý okraj srdca; 3 - predná stredná čiara.

Meranie priemeru srdca. Na meranie priemeru srdca určte vzdialenosť od pravého a ľavého okraja relatívnej tuposti srdca k prednej stredovej čiare (obrázok 3.71). Normálne majú veľkosť 3 - 4 cm, respektíve 8 - 9 cm a priemer srdca je 11 - 13 cm..

Určenie hraníc cievneho zväzku Cievny zväzok, ktorý obsahuje aortu, hornú dutú žilu a pľúcnu tepnu (obr. 3.72), je ťažké určiť perkusiou. Perkusie s tichými perkusiami pohybujúce sa vertikálne umiestneným prstom plessimetra pozdĺž interkostálneho priestoru II doprava (obrázok 3.73a) a doľava (obrázok 3.73b) smerom k hrudnej kosti. Normálne hranice cievneho zväzku sov-

Obrázok H.72. Stanovenie hraníc cievneho zväzku. 1 - stredná klavikulárna čiara.

spadnúť z pravého a ľavého okraja hrudnej kosti, jeho šírka nepresahuje 5 - 6 cm.

Určenie konfigurácie srdca. Na určenie konfigurácie srdca sa dodatočne odhalia hranice pravého a ľavého obrysu relatívnej tuposti srdca, perkusie vpravo v interkostálnom priestore III a zľava v interkostálnych priestoroch III a IV (obr. 3.74)..

Spojením všetkých bodov zodpovedajúcich hraniciam relatívnej tuposti získajú predstavu o konfigurácii srdca (obr. 3.75). Na ľavom obryse srdca medzi cievnym zväzkom a ľavou komorou, takzvanom páse srdca, je zvyčajne jasne definovaný tupý uhol (3).

Obrázok 3.73. Stanovenie hraníc cievneho zväzku vpravo (a) a vľavo (b)..

Obrázok 3.74. Schéma určovania konfigurácie srdca.

Obrázok 3.75. Normálna konfigurácia srdca.

1 - obrysy relatívnej tuposti; 2 - absolútna hlúposť; 3 - pás srdca.

Obrázok 3.76. Stanovenie hraníc absolútnej tuposti srdca: 1 - stredná klavikulárna čiara; 2 - predná stredná čiara; 3 - ľavá línia prsníka; 4 - absolútna tuposť srdca.

Priemer relatívnej tuposti srdca je normálny

1. Zmeny na hraniciach srdca pri hypertrofii pravej a ľavej komory, všeobecné zväčšenie srdca, hydroperikard. Diagnostická hodnota

Relatívna tuposť srdca je oblasť srdca, ktorá vyčnieva na prednú stenu hrudníka a je čiastočne zakrytá pľúcami. Pri určovaní hraníc relatívnej tuposti srdca sa určuje tupý zvuk perkusie.

Pravá hranica relatívnej tuposti srdca je tvorená pravou predsieňou a je určená 1 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti. Ľavú hranicu relatívnej tuposti tvorí ušnica ľavej predsiene a čiastočne ľavá komora. Stanovuje sa 2 cm mediálne od ľavej strednej klavikulárnej čiary, zvyčajne vo V medzirebrovom priestore. Horná hranica sa zvyčajne nachádza na III rebre. Priemer relatívnej tuposti srdca je 11-12 cm.

Absolútna tuposť srdca je oblasť srdca, ktorá tesne prilieha k stene hrudníka a nie je pokrytá pľúcnym tkanivom, preto sa pri perkusii určuje absolútne tupý zvuk. Na určenie absolútnej tuposti srdca sa používa metóda tichých perkusií. Hranice absolútnej tuposti srdca sa určujú na základe hraníc relatívnej tuposti. Pokračujú v perkusii podľa rovnakých referenčných bodov, až kým sa neobjaví tupý zvuk. Hranica je definovaná okrajom prsta smerujúcim k čistejšiemu zvuku. Okraj môže byť pre väčšie pohodlie označený ľahko umývateľným atramentom. Pravá hranica zodpovedá ľavému okraju hrudnej kosti. Ľavá hranica sa nachádza 2 cm dovnútra od hranice relatívnej tuposti srdca, to znamená 4 cm od ľavej medziklavikulárnej čiary. Horná hranica absolútnej tuposti srdca sa nachádza na IV rebre.

Zmena hraníc srdca nastáva pri hypertrofii pravej a ľavej komory, všeobecnom zväčšení srdca, hydroperikardu.

Pri hypertrofii ľavej komory je ľavá hranica srdca posunutá bočne, to znamená o niekoľko centimetrov vľavo od ľavej medziklavikulárnej línie a dole (s chronickou ischemickou chorobou srdca, chronickou hypertenziou, niektorými srdcovými chybami).

Hypertrofia pravej komory je sprevádzaná laterálnym posunom pravého okraja srdca, to znamená doprava, a keď je posunutá ľavá komora, je posunutá ľavá hranica srdca.

Celkové zväčšenie srdca (je spojené s hypertrofiou a dilatáciou srdcových dutín) je sprevádzané posunom hornej hranice smerom hore, doľava - bočne a dole a doprava - bočne. Pri hydroperikarde - akumulácii tekutiny v perikardiálnej dutine (niekedy značné množstvo) - dochádza k zvýšeniu hraníc absolútnej tuposti srdca.

Priemer srdcovej tuposti je 12 - 13 cm, šírka cievneho zväzku je 5 - 6 cm.

2. Palpácia oblasti srdca. Štúdium apikálneho impulzu, mechanizmu jeho tvorby, vlastností v zdraví a chorobe

Po perkusii je potrebné vykonať palpáciu apikálneho impulzu - zodpovedá to ľavej hranici relatívnej tuposti srdca. Za normálnych okolností je apikálny impulz umiestnený na úrovni interkostálneho priestoru V, 1–2 cm mediálne od ľavej medziklavikulárnej čiary. Pri hypertrofii a dilatácii ľavej komory, ktorá tvorí vrcholový impulz, sa mení jej lokalizácia a základné vlastnosti. Medzi tieto vlastnosti patrí šírka, výška, pevnosť a odolnosť. Tep nie je zvyčajne hmatateľný. Pri hypertrofii pravej komory je palpovaná vľavo od hrudnej kosti. Pre srdcové chyby je charakteristický chvenie hrudníka pri palpácii - „mačací purr“. Jedná sa o diastolické chvenie nad vrcholom s mitrálnou stenózou a systolické chvenie nad aortou s aortálnou stenózou. Normálne by sa nemali detegovať pulzácia aorty, pulzácia epigastra, pulzácia pečene.

3. Auskultácia srdca. Zvuky srdca. Mechanizmus tvorby srdcových zvukov (I, II, III, IV). Faktory, ktoré určujú silu srdcových zvukov

Je to veľmi dôležitá metóda na diagnostiku srdcových chorôb. Znalosť auskultúrneho obrazu je obzvlášť dôležitá na identifikáciu vrodených a získaných srdcových chýb..

Počas kontrakcií srdca sa vyskytujú zvukové efekty, ktoré sú počuť auskultáciou a nazývajú sa srdcové zvuky. Ich vzhľad je spojený s kolísaním stien krvných ciev, srdcových chlopní, pohybom prietoku krvi pri kontrakciách srdca, s kolísaním stien myokardu. Normálne sú počuť zvuky srdca I a II.

Zvuk I srdca (systolický) sa skladá z niekoľkých komponentov. Na základe toho sa tón nazýva chlopňovo-svalovo-cievne. Štvrtá zložka tónu je predsieňová. Predsieňová zložka je spojená s vibráciami predsieňových stien počas ich systoly, keď sa krv tlačí do komôr. Táto zložka je prvou zložkou prvého tónu, spája sa s nasledujúcimi zložkami. Zložka ventilového tónu je spojená so zvukovými efektmi, ktoré sa vyskytujú počas pohybu atrioventrikulárnych chlopní do komorovej systoly. Počas systoly stúpa tlak v komorách a zatvárajú sa atrioventrikulárne chlopne. Svalová zložka je spojená so zvukovými efektmi, ktoré sú výsledkom vibrácií stien komôr počas ich kontrakcie. Komorová systola je zameraná na tlačenie objemu krvi, ktorý je v nich obsiahnutý, do aorty (ľavá komora) a pľúcneho kmeňa (pravá komora). Pohyb krvi pod vysokým tlakom spôsobuje kmitanie stien veľkých ciev (aorta a pľúcny kmeň) a je sprevádzaný zvukovými efektmi, ktoré tiež tvoria prvý tón.

II tón dvojzložkový. Skladá sa z chlopne a vaskulárnej zložky. Tento tón je počuť počas diastoly (diastolický). Počas diastoly komôr buchnú chlopne aorty a pľúcneho kmeňa, keď tieto chlopne vibrujú, dôjde k zvukovým efektom.

Pohyb krvi do ciev sprevádza aj zvuková zložka tónu II.

Tón III nie je povinný tón u mladých ľudí, ani u ľudí s podvýživou. Vyskytuje sa v dôsledku vibrácií stien komôr v ich diastole počas ich plnenia krvou.

Tón IV sa vyskytuje bezprostredne pred prvým tónom. Dôvodom jeho vzhľadu sú vibrácie stien komôr pri ich plnení počas diastoly..

Sila srdcových zvukov je určená blízkosťou polohy srdcových chlopní k prednej stene hrudníka (preto môže byť oslabenie srdcových zvukov spojené so zväčšením hrúbky prednej steny hrudníka v dôsledku podkožného tuku). Okrem toho môže byť oslabenie srdcových zvukov spojené s ďalšími dôvodmi, ktoré spôsobujú porušenie vedenia zvukových vibrácií do steny hrudníka. Jedná sa o zvýšenie vzdušnosti pľúc s emfyzémom, intenzívny vývoj svalov prednej steny hrudníka, pneumotorax, hemotorax, hydrotorax. Mladí chudí ľudia s anémiou zvyšujú zvučnosť tónov. To je tiež možné kvôli fenoménu rezonancie, keď sa objaví dutina pľúc..

4. Patologické zmeny srdcových zvukov. Mechanizmus. Diagnostická hodnota

Sonicita tónov sa zvyšuje v prítomnosti zaoblenej formácie dutiny v hrudnej dutine, ktorá rezonuje so zvukovými efektmi, napríklad v dutinách pľúcnej tuberkulózy. Oslabenie tónov sa môže vyskytnúť v prítomnosti tekutiny v pleurálnej dutine, vzduchu, so zhrubnutím prednej steny hrudníka. Medzi srdcové príčiny oslabených zvukov srdca patrí myokarditída a dystrofia myokardu. Posilnenie tónov sa pozoruje pri hypertyreóze, vzrušení, pití veľkého množstva kávy. Oslabenie tónu I na vrchole naznačuje nedostatočnosť mitrálnej a aortálnej chlopne. Je to spôsobené absenciou zložky tónu ventilu počas organického ničenia ventilov. Zúženie aortálneho otvoru môže byť tiež dôvodom oslabenia tohto tónu..

Posilnenie tónu I sa pozoruje pri mitrálnej stenóze (na vrchole), stenóze pravého atrioventrikulárneho otvoru (na báze xiphoidného procesu hrudnej kosti). K posilneniu tónu I dochádza pri tachykardii.

Oslabenie II tónu nad aortou sa pozoruje pri aortálnej insuficiencii, pretože chlopňová zložka II tónu vypadáva, pokles krvného tlaku, tlak v malom kruhu krvného obehu.

Tón zvýraznenia II nad aortou sa vyskytuje pri hypertenzii, fyzickej aktivite.

Tón zvýraznenia II nad pľúcnym kmeňom - ​​indikátor mitrálnej stenózy, mitrálnej regurgitácie, pľúcnych chorôb sprevádzaných pľúcnou hypertenziou.

5. Zvuky srdca (charakteristické pre zvuky I, II, miesta ich počúvania). Pravidlá auskultácie. Projekcia srdcových chlopní na hrudnú stenu. Auskultačné body pre srdcové chlopne

Tóny sú počuť podľa priemetu chlopní podieľajúcich sa na ich tvorbe. Takže mitrálna (ľavá atrioventrikulárna) chlopňa je počuť na vrchole srdca v súlade s apikálnym impulzom, zvyčajne v oblasti interkostálneho priestoru V pozdĺž ľavej strednej klavikulárnej oblasti..

Trikuspidálna (pravá atrioventrikulárna) chlopňa je počuť v mieste, kde pravá komora susedí s prednou stenou hrudníka, najlepšie pri xiphoidnom výbežku hrudnej kosti..

Listový ventil pľúcnej artérie je načúvaný podľa jeho projekcie do oblasti prednej hrudnej steny - v interkostálnom priestore II, naľavo od hrudnej kosti. Aortálna chlopňa je tiež počuť v interkostálnom priestore II, napravo od hrudnej kosti. Aortálnu chlopňu je možné počuť v bode Botkin-Erb v mieste pripojenia rebier III-IV vľavo k hrudnej kosti.

Miesta projekcie srdcových chlopní na prednú stenu hrudníka.

Mitrálna chlopňa sa premieta na miesto pripevnenia III rebra naľavo od hrudnej kosti, trikuspidálna chlopňa - uprostred línie prebiehajúcej vľavo od pripevnenia chrupavky III rebra k hrudnej kosti napravo, k chrupke V rebra. Aortálna chlopňa sa premieta do stredu vzdialenosti pozdĺž čiary vedenej pozdĺž uchytenia chrupavky tretích rebier vľavo a vpravo na hrudnej kosti. Pľúcna chlopňa je počuť v mieste jej projekcie, konkrétne vľavo od hrudnej kosti v interkostálnom priestore II..

Poradie auskultácie je jasne definované v súlade so zásadou počiatočného počúvania tých chlopní, ktoré sú patologickým procesom postihnuté najčastejšie. Najskôr sa počúva mitrálna chlopňa v interkostálnom priestore V pozdĺž ľavej medziklavikulárnej čiary, potom aortálna chlopňa vpravo od hrudnej kosti v interkostálnom priestore II, pľúcna chlopňa vľavo od hrudnej kosti v interkostálnom priestore II a trikuspidálna chlopňa v xiphoidnom výbežku hrudnej kosti. Posledne menované spôsobujú kultiváciu aortálnej chlopne v bode Botkin-Erb na úrovni pripojenia rebier III - IV. Takže počas auskultácie počas pohybu fonendoskopu bola „osmička“.

Miesta na počúvanie zvukov srdca

Tón I je počuť v oblasti vrcholu srdca a v oblasti xiphoidného procesu hrudnej kosti, pretože sú tam premietnuté chlopne priamo zapojené do jeho tvorby. Okrem toho sa počúvanie tohto tónu zhoduje s vrcholovým impulzom. Je nízka a dlhá. Tón II je počuť v druhom medzirebrovom priestore, vpravo a vľavo od hrudnej kosti, pretože sa tu premietajú chlopne aorty a pľúcneho kmeňa, ktoré tvoria ventilovú zložku II tónu. Tón II je vyšší a o niečo dlhší v porovnaní s tónom I. Pre lepšie počúvanie tónov pacienta ho môžete požiadať, aby si čupol. Môžete počúvať tóny, keď pacient stojí alebo leží (napríklad keď ležíte na ľavej strane, najlepšie je počuť mitrálnu chlopňu). Zadržiavanie dychu pomáha rozlišovať medzi respiračným a srdcovým, čo tiež uľahčuje diagnostiku.

Pre špecializovaný vysoko citlivý srdcový phonendoskop je žiaduca auskultácia srdca.

HRANICE RELATÍVNEHO A ABSOLÚTNEHO SRDCA Tuposť

Normálna konfigurácia srdca: normálne hranice relatívnej a absolútnej tuposti, normálna dĺžka a priemer srdca, srdcový pas sa nemení, určujú sa kardio-bránicové uhly (najmä pravé).

Šírka srdca je súčtom dvoch kolmíc spustených na pozdĺžnej osi srdca: prvá - od bodu prechodu ľavej hranice cievneho zväzku srdca k hornej hranici relatívnej tuposti srdca a druhá - od bodu hepato-srdcového uhla.

Priemer relatívnej tuposti srdca je 11 - 13 cm Obrysy tuposti srdca môžu byť označené bodkami na tele pacienta, ktoré vyznačujú hranice tuposti podľa načrtnutej tuposti. Ich spojením dostávajú kontúry relatívnej fádnosti.

Diagnostická hodnota. Šírka cievneho zväzku je zvyčajne 5 až 6 cm. Pri ateroskleróze a aneuryzme aorty sa pozoruje zväčšenie priemeru cievneho zväzku..

HRANICE RELATÍVNEHO A ABSOLÚTNEHO SRDCA Tuposť. TECHNIKA STANOVENIA. DIAGNOSTICKÁ HODNOTA. VEĽKOSTI SRDCA. DĹŽKA, KRÍŽ SRDCE, ŠÍRKA VASKULÁRNEHO LISU V NORMÁLNOM A PATOLOGICKOM. DIAGNOSTICKÁ HODNOTA.

Hranice relatívnej tuposti srdca.

Pravá hranica. Najskôr sa zistí úroveň státia bránice vpravo, aby sa mohla určiť všeobecná poloha srdca v hrudníku. Pozdĺž strednej klavikulárnej čiary sa pomocou hlbokých perkusií určuje tuposť zvuku perkusie, ktorá zodpovedá výške kupoly bránice. Pozdĺž okraja prsta plessimetra smerom k čistému zvuku je urobená značka. Rebro sa počíta. Ďalej sa tichými perkusiami stanoví spodná hranica pľúcneho okraja. Tiež urobia značku a spočítajú hranu. To sa robí s cieľom určiť polohu srdca. Nasledujúci popis techniky sa týka normálnej polohy kupoly bránice. Obyčajne je hranica pľúc na úrovni VI rebra a kupola bránice je umiestnená o 1,5-2 cm vyššie v interkostálnom priestore V. Ďalšia etapa štúdie - prst-pesimetr je inštalovaný vertikálne, rovnobežne s požadovanou hranicou srdca pozdĺž strednej klavikulárnej čiary, v medzirebrovom priestore IV a perkusovaný hlbokými palpagornými perkusiami smerom k hrudnej kosti, kým sa zvuk nestlmí. Predbežne sa odporúča počítať rebrá a uistiť sa, že perkusie sa vykonávajú v interkostálnom priestore IV. Ďalej bez toho, aby ste vybrali plessimeter prsta, urobte značku pozdĺž jeho vonkajšieho okraja a zmerajte vzdialenosť tohto bodu od pravého okraja hrudnej kosti. Normálne nepresahuje 1,5 cm Teraz vysvetlíme, prečo by sa perkusie nemali vykonávať vyššie ako v medzirebrovom priestore IV. Ak je kupola bránice umiestnená na úrovni VI rebra, musí byť pravá hranica určená medzikostálnym priestorom V, rebrom V pozdĺž IV medzikostálneho priestoru a IV rebrom. Po pripojení získaných bodov sa môžeme ubezpečiť, že IV medzirebrový priestor je najvzdialenejším bodom relatívnej tuposti srdca vpravo. Vyššie by sa nemali robiť perkusie, pretože srdcová základňa, III. Pobrežná chrupavka, pravý atriovazálny uhol sú už blízko..

Horná hranica srdca. Hlboké palpačné perkusie sa skúmajú z interkostálneho priestoru nadol pozdĺž čiary rovnobežnej s ľavým okrajom hrudnej kosti a od nej vzdialenej 1 cm. Po zistení tuposti sa pozdĺž vonkajšieho okraja plessimetra prsta urobí značka. Za normálnych podmienok je horná hranica umiestnená na III rebre (horný, dolný okraj alebo stred). Ďalej musíte znova spočítať rebrá, uistite sa, že je štúdia správna opakovanými perkusiami. Hornú hranicu tvorí prívesok ľavej predsiene.

Ľavá hranica srdca. Perkusie začínajú od prednej axilárnej línie v interkostálnom priestore V a pohybujú sa mediálne do oblasti, kde bol nájdený vrcholový impulz. Plessimeter prsta je umiestnený vertikálne, to znamená rovnobežne s požadovanou hranicou. Keď sa dosiahne zreteľná matnosť perkusného zvuku, urobí sa značka pozdĺž vonkajšieho okraja prsta, obráteného k zreteľnému pľúcnemu zvuku. Za normálnych podmienok je tento bod stredný od strednej klavikulárnej čiary. Ľavý obrys srdca je možné získať perkusiou rovnakým spôsobom v IV medzirebrovom priestore, pozdĺž rebier IV, V, VI. V prípadoch, keď nie je určený apikálny impulz srdca, odporúča sa perkusie nielen vo V medzirebrovom priestore, ale aj na úrovni rebier V a VI, a ak je to potrebné, pozdĺž medzirebrových priestorov IV a VI. V prípade patológie je možné zistiť rôzne patologické konfigurácie srdca, ak sa do tretieho medzirebrového priestoru pridá aj perkusia..

Výška stojatého pravého atriovazálneho uhla. Plessimeter prstov je inštalovaný rovnobežne s rebrami na nájdenom pravom okraji, takže falanga I dosahuje pravú sternálnu líniu. Perkusie s tichými perkusiami smerom nahor, kým nie sú mierne tupé. Pozdĺž dolného okraja falangy je urobená značka. Normálne by to malo byť na III. Pobrežnej chrupke pri jej dolnom okraji, asi 0,5 cm napravo od pravého okraja hrudnej kosti. Poďme si to vysvetliť; pravá hranica srdca bola určená hlbokými perkusiami až tupým zvukom. Pri určovaní atriovazálneho uhla sa používa povrchová perkusia, pri ktorej sa zvuk stáva pľúcnym. Tuposť zvuku na úrovni atriovazálneho uhla je daná štruktúrami cievneho zväzku, najmä hornou dutou žilou a tesne umiestnenou aortou. Ak popísaná metóda určovania výšky pravého atriovazálneho uhla nefunguje, môžete použiť druhú metódu: pokračujte doprava k hornej hranici srdca a ticho perkusujte napravo od strednej klavikulárnej čiary pozdĺž tretieho rebra k hrudnej kosti, až kým nebude matná. Ak táto metóda neposkytuje presvedčivé údaje, môžete použiť podmienený bod: dolný okraj III. Pobrežnej chrupavky pri pravom okraji hrudnej kosti. Pri dobrej technike perkusií poskytuje prvá metóda dobré výsledky. Praktickou hodnotou určenia pravého atriovazálneho uhla je potreba zmerať dĺžku srdca.

Meranie veľkosti srdca.

Podľa M.G. Kurlov: pozdĺžna os srdca je vzdialenosť od pravého atriovazálneho uhla k krajnému ľavému bodu obrysu srdca. Prierez srdca je súčtom dvoch vzdialeností: pravého a ľavého okraja srdca od stredovej čiary tela. Podľa Ya.V. Plavinsky: výška pacienta je vydelená 10 a 3 cm sa odpočíta pre dĺžku a 4 cm pre priemer srdca. Hranica absolútnej tuposti srdca. Hranice absolútnej tuposti srdca a časti pravej komory, ktorá nie je zakrytá pľúcami, sú určené tichými perkusiami. Horná hranica sa skúma pozdĺž rovnakej čiary ako horná hranica relatívnej tuposti srdca. Je dobré tu použiť prahové perkusie, keď je pľúcny zvuk sotva počuteľný v zóne relatívnej tuposti srdca a úplne zmizne, akonáhle prst plessimetra zaujme pozíciu v zóne absolútnej tuposti. Pozdĺž vonkajšieho okraja prsta je značka. Za normálnych podmienok horná hranica absolútnej tuposti srdca vedie pozdĺž IV rebra. Pravá tranža absolútnej tuposti srdca sa určuje pozdĺž tej istej čiary, pozdĺž ktorej sa skúmala pravá hranica relatívnej tuposti srdca. Prstový plessimeter je umiestnený vertikálne v interkostálnom priestore IV a metódou minimálneho perkusie sa posúva dovnútra, kým nezmizne pľúcny zvuk. Značka je urobená pozdĺž vonkajšieho okraja prsta plessimetra. Za normálnych podmienok sa zhoduje s ľavým okrajom hrudnej kosti.

Meranie šírky cievneho zväzku. Cievny zväzok je umiestnený nad základňou srdca za hrudnou kosťou. Tvorí ho horná dutá žila, aorta a pľúcna tepna. Šírka cievneho zväzku je o niečo väčšia ako šírka hrudnej kosti. Používa sa minimálna perkusia. Plessimeter prstov je umiestnený vpravo pozdĺž strednej klavikulárnej čiary v interkostálnom priestore II a perkusie smerujú k hrudnej kosti. Značka sa robí pozdĺž vonkajšieho okraja prsta. Rovnaká štúdia sa vykonáva v druhom medzirebrovom priestore vľavo, potom v prvom medzirebrovom priestore vľavo a vpravo. Za normálnych podmienok je šírka cievneho zväzku 5-6 cm, oscilácie sú možné od 4-4,5 do 6,5-7 cm, v závislosti od pohlavia, konštitúcie a výšky pacienta. Zvýšenie šírky cievneho zväzku môže byť s aneuryzmou aorty, jej stúpajúcou časťou a klenbou, s nádormi predného mediastína, mediastenitídou, zhutnením pľúc v oblasti štúdie, zväčšenými lymfatickými uzlinami

STANOVENIE HRANÍC RELATÍVNEHO SRDCA Tuposť

PRAVIDLÁ SPRÁVANIA

CIELE

Perkusia srdca

♦ Určenie veľkosti srdca (hranice jeho relatívnej a absolútnej tuposti);

♦ stanovenie konfigurácie srdca;

♦ stanovenie šírky cievneho zväzku.

1. Je potrebné dodržiavať všeobecné pravidlá a techniky perkusií všeobecne (kapitola 2) a pravidlá topografických perkusií (kapitola 5).

2. Sila nárazu je priemerná.

Časť srdca, ktorá nie je zakrytá pred pľúcami, zodpovedajúca prednej stene pravej komory, vydáva pri perkusii tupý zvuk. Stanovenie hraníc absolútnej tuposti srdca má pri diagnostike obmedzený význam, ktorý závisí od stavu vzdušnosti pľúc. Preto v tejto príručke nie je uvedená technika určovania hraníc absolútnej srdcovej tuposti..

Najdôležitejšie je určiť hranice relatívnej tuposti srdca, to znamená skutočné hranice srdca, ktoré sú zakryté pľúcami.

Určenie pravého okraja (obr. 87a, b):

1) najskôr určte dolnú hranicu pravých pľúc pozdĺž strednej klavikulárnej čiary;

2) potom z tejto úrovne zdvihnite prstový pesimeter o jedno rebro vyššie a položte ho na pravú medziklavikulárnu čiaru rovnobežne s požadovanou hranicou;

3) pohybom prsta-pesimetra smerom k srdcu sa perkusie aplikujú do otupenia.

Obrázok: 87. Určenie hraníc relatívnej tuposti srdca: a, b - vpravo; v - vľavo; g - vrchol

Určenie ľavého okraja (obr. 87c);

1) určiť polohu vrcholového impulzu;

2) potom sa prst plessimetra položí na hrudník vertikálne smerom von od apikálneho impulzu (približne pozdĺž prednej axilárnej čiary);

3) pohybom prsta plessimetra smerom k srdcu udrú do otupenia.

Stanovenie hornej hranice (obr. 87d):

1) pesimetr prsta je umiestnený pod ľavou klavikulou vodorovne blízko ľavého okraja hrudnej kosti;

2) posuňte ho nad medzirebrovým priestorom a udrite do tupa.

Určenie priemeru srdcovej tuposti sa meria súčtom vzdialenosti od značky pravého okraja srdca k prednej stredovej čiare a od nej k ľavému okraju srdca. Ľavý segment priemeru srdca sa nachádza pod pravým.

Umiestnenie hraníc relatívnej tuposti srdca je normálne:

správny1 cm napravo od pravého okraja hrudnej kosti
vľavo1-1,5 cm mediálne od ľavej medziklavikulárnej čiary
hornýv interkostálnom priestore III

Priemer srdcovej tuposti je zvyčajne 11-13 cm.

Na posúdenie konfigurácie srdca sa vykonávajú ďalšie perkusie do srdca vpravo v treťom medzirebrovom priestore a vľavo a v treťom a štvrtom medzirebrovom priestore a potom sa získané značky spoja.

Sú možné 4 typy konfigurácie srdca.

1. Normálna konfigurácia srdca je charakterizovaná prítomnosťou dobre definovaného „pásu“ srdca (výrez kontúry ľavého srdca).

Mitrálna konfigurácia srdca je charakterizovaná sploštením alebo dokonca vypuknutím „pásu“, je tvorená mitrálnymi defektmi, chorobami, pri ktorých sa vyvíja funkcia ľavej komory a predsiene (myokarditída, aneuryzma ľavej komory atď.).

3. Aortálna konfigurácia srdca je charakterizovaná podčiarknutým „pásom“ srdca, charakteristickým pre aortálne defekty, ako aj pre ochorenia, pri ktorých sa veľkosť srdca prudko zvyšuje
ľavá komora.

4. Lichobežníková konfigurácia srdca sa vyznačuje splošteným pásom a rozšírením okrajov srdca doľava a doprava, pozorovaným pri výpotku perikarditída, mitrálno-trikuspidálne srdcové chyby.

Pri myokarditíde, srdcových chybách, môže zväčšenie srdca dosiahnuť také veľké rozmery, že sa nazýva „hovädzie srdce“..

|ďalšia prednáška ==>
Vlastnosti impulzu|AUSKULTÁCIA SRDCA

Dátum pridania: 14.12.2013; Pozretia: 1562; porušenie autorských práv?

Váš názor je pre nás dôležitý! Bol uverejnený materiál užitočný? Áno | Nie

Ortoperkus podľa Kurlova Ľavý a pravý obrys srdca. Patologické konfigurácie srdca.

Perkusia srdca sa vykonáva na určenie veľkosti, konfigurácie, polohy srdca a veľkosti cievneho zväzku. Pomocou perkusie sa určujú hranice relatívnej tuposti, ktoré sú skutočnými rozmermi srdca, a hranice absolútnej tuposti, to znamená tá časť srdca, ktorá nie je zakrytá pľúcami a je tvorená pravou komorou..

Perkusia srdca sa vykonáva vo zvislej polohe pacienta, u ťažko chorých pacientov - v horizontálnej polohe. Prst plessimetra je umiestnený rovnobežne s očakávanou hranicou. Pri určovaní hraníc relatívnej tuposti sa používa perkusia strednej sily, absolútnej tuposti - najtichšej. Perkusné údery sú aplikované na koncovú falangu, zatiaľ čo prvý je krátky a prudký, druhý je tesniaci. Značka hraníc srdca ide pozdĺž tej hrany prsta, ktorá je otočená smerom k silnému zvuku. Najskôr sa určí pravá, potom horná a ľavá hranica relatívnej tuposti srdca. Potom sa určí pravá, horná a ľavá hranica absolútnej tuposti srdca. Potom sa vyšetria kontúry srdca - ortoperkus srdca podľa Kurlova - a zmeria sa šírka cievneho zväzku, dĺžka a priemer srdca.

Normálne hranice relatívnej srdcovej tuposti: pravá (PP) - v IV m / rebro 1 cm bočne k pravému okraju hrudnej kosti, horná (ucho LA) - na úrovni dolného okraja III str. na ľavej parasternálnej čiare, vľavo - (vrchol ĽK) 1,5 cm mediálne od ľavej stredoklavikulárnej čiary vo V m / rebro

Normálne hranice absolútnej srdcovej tuposti: vpravo - v interkostálnom priestore IV pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti, horný - na úrovni spodného okraja IV str. pozdĺž ľavej parasternálnej čiary, ľavé - 1-2 cm mediálne od ľavého okraja relatívnej tuposti srdca

Šírka cievneho zväzku sa určuje v druhom medzirebrovom priestore, obvykle približne zodpovedá šírke hrudnej kosti (4 - 6 cm)

Oblúky pravého obrysu srdca sú normálne - horná dutá žila (SVC) - pozdĺž okraja hrudnej kosti až do III. R., Pravá predsieň (RP) v 3-4 medzirebrových priestoroch 1 cm od pravého okraja hrudnej kosti.

Uhly pravého obrysu srdca sú normálne - atriovazálny uhol (medzi SVC a RA) a pravý kardio-bránicový (medzi RA a bránicou v 5. medzikostálnom priestore pri hrudnej kosti)

Oblúky ľavého obrysu srdca sú normálne - I medzirebrový priestor na okraji hrudnej kosti - aortálny oblúk, II medzirebrový priestor na okraji hrudnej kosti - oblúk pľúcnej tepny, na úrovni III str. oblúk tvorený ušnicou ľavej predsiene (LA) vyčnieva za okraj hrudnej kosti, dole - oblúk ľavej komory (LV)

„Pas“ srdca je uhol medzi cievnym zväzkom a klenbou ľavej komory. Vrchol tohto uhla zodpovedá LA uchu. S nárastom LP je „vyhladený“ pás srdca a so zväčšením LV je „podčiarknutý“

Ľavý kardio-bránicový uhol - nachádza sa pod vrcholom ĽK

Priemer srdca je vzdialenosť od pravého okraja relatívnej srdcovej tuposti k zvislej čiare vedenej cez ľavú hranicu relatívnej srdcovej tuposti (zvyčajne 11 - 13 cm)

Dĺžka srdca - vzdialenosť od pravého kardio-bránicového uhla k vrcholu ĽK (normálna 11-13 cm)

Normálna konfigurácia srdca: normálne hranice relatívnej a absolútnej tuposti, normálna dĺžka a priemer srdca, srdcový pas sa nemení, určujú sa kardio-bránicové uhly (najmä pravé).

U pacientov s rôznymi chorobami kardiovaskulárneho systému sa odhalia patologické zmeny v srdci.

Aortálna konfigurácia srdca je charakterizovaná nárastom ľavej komory (v dôsledku jej hypertrofie alebo dilatácie), zväčšuje sa dĺžka a priemer srdca, zdôrazňuje sa srdcový pás, príčinami sú aortálna stenóza a arteriálna hypertenzia (preťaženie ĽK pri nadmernom tlaku), nedostatočnosť aortálnej chlopne (preťaženie ĽK pri nadmernom objeme).

Mitrálna konfigurácia I - pás srdca je vyhladený v dôsledku hypertrofie ľavej predsiene, cievny zväzok je možné rozšíriť v dôsledku „vydutia“ pľúcnej tepny, je možné posunúť pravú hranicu relatívnej srdcovej tuposti smerom von v dôsledku zvýšenia pravého srdca s dekompenzáciou defektu s rozvojom pľúcnej hypertenzie; dôvodom konfigurácie je mitrálna stenóza, pri ktorej dochádza k preťaženiu LA v komorovej diastole v dôsledku zúženia ľavého atrioventrikulárneho otvoru.

Mitrálna konfigurácia II - ľavá predsieň je zväčšená, 4 oblúk ľavého obrysu je posunutý smerom von v dôsledku zvýšenia ľavej komory, cievny zväzok môže byť rozšírený v dôsledku „vydutia“ pľúcnej artérie, dôvodom je nedostatočnosť mitrálnej chlopne, pri ktorej dochádza k preťaženiu ľavej predsiene a LV s nadmerným objemom v dôsledku na neúplné uzavretie mitrálnej chlopne v komorovej systole.

„Trapézová“ konfigurácia srdca - srdce má tvar lichobežníka, „zmizne“ pás srdca, atriovazálny uhol a kardio-bránicové uhly, dôvodom je hydroperikard.

„Sférická“ konfigurácia srdca - kontúra srdca pripomína tvar gule, dôvodom je porucha medzikomorovej priehradky, v ktorej sa uvoľňuje krv z ľavej do pravej komory.

„Kvapkajúca“ konfigurácia srdca - ľavá a pravá hranica srdcovej tuposti sú posunuté dovnútra, oblasť srdcovej tuposti sa zmenšuje, srdce získava „kvapkajúci“ tvar (tzv. „Laennec“ srdce), príčinou je emfyzém.

„Cor bovinum“ („býčie“ srdce) - oblasť srdcovej tuposti sa významne zvyšuje v dôsledku hypertrofie a / alebo dilatácie jeho hlavných oddelení, hlavným dôvodom je myokardiopatia, pokročilé formy srdcového zlyhania.

. Čítajte ďalej a zapamätajte si techniku ​​len pre prípad:

Organizácia odtoku povrchovej vody: Z povrchu morí a oceánov sa odparuje najväčšie množstvo vlhkosti na svete (88 ‰).

Jednostĺpová drevená podpera a spôsoby spevnenia rohových podpier: Podpery nadzemného vedenia - konštrukcie určené na podopieranie drôtov v požadovanej výške nad zemou, voda.

Všeobecné podmienky pre výber drenážneho systému: Drenážny systém sa vyberá v závislosti od charakteru chráneného.

Skúška / Prednášky na PVB / №09 Perkusie srdca

Perkusie alebo perkusie srdca zahŕňajú určenie veľkosti, tvaru, polohy srdca a cievneho zväzku. Fyzické základy perkusie srdca sú rovnaké, ako bolo opísané vyššie..

Srdce sa väčšinou nachádza v ľavej polovici hrudníka a možno ho schematicky znázorniť ako šikmo umiestnený kužeľ, ktorého vrchol zodpovedá vrcholu srdca. Smeruje nadol a doľava. Základňa srdca smeruje nahor. Predpokladá sa, že predná plocha srdca leží iba v jednej tretine jeho pravej polovice hrudníka, počítané od linea mediana anterior. Dve tretiny sa nachádza v ľavej polovici hrudníka. Srdce je akoby zhora fixované veľkými cievami (aorta, pľúcna tepna, horná dutá žila). Pravá srdcová komora leží na ľavej kupole bránice. Priraďte pravý, horný a ľavý okraj srdca, ktoré sú určené perkusiou. Dolná hranica srdca nie je určená! Zospodu do srdca leží mesačný priestor Traube. V projekcii tohto priestoru je plynová bublina žalúdka, ktorá vydáva perkusno-tympanický zvuk.

Pri perkusii vydáva srdce ako svalnatý bezvzduchový orgán a v ňom obsiahnutá krv tupý zvuk. Preto sa nad oblasťou prednej hrudnej steny vľavo od hrudnej kosti, ku ktorej priamo susedí srdce, objaví pri perkusiách tupý zvuk, ktorý sa nazýva zóna absolútnej tuposti srdca. Pľúca obklopujúce srdce na oboch stranách a na vrchu obsahujú zvuk a pri perkusii vytvárajú jasný zvuk pľúc. Srdce vpravo a vľavo je čiastočne zakryté pľúcami. Preto pri perkusii nad touto časťou srdca nastáva tupý zvuk perkusie. Tuposť získaná na hranici oddeľujúcej vzdušné pľúcne tkanivo od bezvzduchového tkaniva srdca sa nazýva relatívna alebo hlboká tuposť srdca..

Perkusie srdca je možné vykonávať vo zvislej aj vodorovnej polohe pacienta. Je však potrebné mať na pamäti, že veľkosť tuposti srdca v horizontálnej polohe pacienta je o niečo väčšia ako vo vertikálnej polohe. Je to spôsobené pohyblivosťou srdca a posunom bránice pri zmene polohy tela. Perkusie srdca sa zvyčajne vykonávajú, keď pacient stojí alebo sedí so sklonenými rukami a pri normálnom pokojnom dýchaní. U ťažko chorých pacientov je možné vykonávať perkusie v horizontálnej polohe tela pacienta. Počas perkusie by mal lekár zaujať polohu, ktorá mu umožní pohodlne umiestniť pesimetr prsta a vykonať údery perkusie. Pri srdcových perkusiách sa zvyčajne používajú sprostredkované perkusie z jedného prsta na druhý. Najčastejšie sa používajú perkusie Sokolsky. Pri určovaní limitov absolútnej tuposti srdca sa často používa najtichší prahová perkusia podľa Goldsheidera (Goldscheider) s prstom na Pleschovi. Niektorí klinickí lekári, najmä v pediatrickej praxi, používajú perkusie podľa Obrazcovova alebo Yanovského.

Pri klepaní na srdce by mal prst plessimetra tesne priliehať k povrchu hrudníka rovnobežne s očakávanou hranicou srdca. Perkusie musia byť stredne silné a smerovať striktne sagitálnym smerom. Zvyčajne sa perkusie vykonávajú v smere od čistého zvuku pľúc k tupému zvuku, t.j. pľúca k srdcu, aj keď niektorí klinickí lekári uprednostňujú klepanie od tupého po jasné. Vo všetkých prípadoch je hranica vyznačená pozdĺž okraja prsta, smerom k jasnému zvuku pľúc, t.j. smerom k pľúcam.

Pri perkusii hraníc srdca sa určuje najskôr jeho pravá, potom ľavá a potom horná hranica.

Určenie hraníc relatívnej tuposti srdca

Pravý obrys relatívnej tuposti srdca a cievneho zväzku v smere zhora nadol je tvorený hornou dutou žilou po horný okraj 3. rebra, potom smerom nadol - pravou predsieňou. Ľavý obrys relatívnej tuposti srdca je tvorený ľavou časťou aortálneho oblúka, potom - pľúcnym kmeňom, na úrovni 3 rebier - ušnou jamkou ľavej predsiene, ďalej nadol - úzkym pásom ľavej komory. Expanzia každej z hraníc relatívnej tuposti srdca teda odráža zvýšenie určitých srdcových komôr: pravá hranica - rozšírenie pravej predsiene, ľavá hranica - ľavá komora, horná hranica - ľavá predsieň. Zvýšenie veľkosti pravej komory pri hodnotení hraníc relatívnej tuposti srdca nemožno zistiť, pretože tvorí predný povrch srdca..

Pri určovaní hraníc relatívnej tuposti sú srdcia perkusné pozdĺž medzikostálnych priestorov, aby sa zabránilo bočnému šíreniu vibrácií pozdĺž rebier. Perkusie by mali byť stredne silné. Je potrebné zabezpečiť, aby bol prstový pesimeter pevne pritlačený k stene hrudníka, čím sa dosiahne hlbšie šírenie vibrácií..

Definícia pravej hranice relatívnej otupenosti srdca sa začína definíciou hornej hranice relatívnej pečeňovej otupenosti (alebo dolnej hranice pravej pľúca), t.j. výška pravej kupoly bránice. Perkusie sa vykonávajú pozdĺž pravej strednej klavikulárnej čiary od 3. medzirebrového priestoru až po vzhľad tupého zvuku perkusie. Horná hranica relatívnej pečeňovej tuposti (alebo dolná hranica pravých pľúc) sa obvykle nachádza na úrovni 5. rebra. Potom sa prst - plessimeter otočí v pravom uhle (rovnobežne s predpokladanou hranicou srdca), položí sa na 1 rebro nad nájdený okraj pľúc a začne biť pozdĺž medzikostálneho priestoru smerom k pravému okraju hrudnej kosti. Starostlivo sledujte charakter prijatého zvuku perkusie, to znamená prechod od čistého zvuku pľúc k tupému. Na hranici tupého zvuku perkusie je urobená značka pozdĺž okraja prsta, ktorá smeruje k zreteľnému zvuku pľúc. Táto značka zodpovedá pravému okraju relatívnej tuposti srdca. U zdravého človeka sa nachádza 1 - 1,5 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti v 4. medzikostálnom priestore a je tvorený pravou predsieňou..

Pred pokračovaním v perkusnom stanovení ľavej hranice relatívnej tuposti srdca je potrebné nahmatať polohu apikálneho impulzu, ktorý je tvorený ľavou srdcovou komorou. V prípade, že sa perkusie vykonávajú u žien s vyvinutou mliečnou žľazou, lekár ju požiada, aby prsnú žľazu zdvihla a pridržala ľavou rukou. Ak nie je možné zistiť apikálny impulz, perkusie sa vykonávajú pozdĺž 5. medzirebrového priestoru a potom pozdĺž šiesteho medzirebrového priestoru, pričom sa začína od prednej axilárnej čiary a pohybuje sa prstom smerom k srdcu. Prst - plessimeter je umiestnený cez medzirebrový priestor, t.j. rovnobežne s predpokladanou hranicou relatívnej tuposti srdca. Pokúšajú sa pôsobiť úderom perkusie striktne v sagitálnom smere. Keď sa zistí slabosť perkusného zvuku, na vonkajší okraj prsta sa umiestni značka, ktorá smeruje k zreteľnému zvuku pľúc. Táto značka zodpovedá ľavému okraju relatívnej tuposti srdca a je tvorená ľavou srdcovou komorou. U zdravého človeka sa nachádza 1 - 2 cm mediálne od ľavej strednej klavikulárnej línie v 5. medzikostálnom priestore a zhoduje sa s apikálnym impulzom.

Pri určovaní hornej hranice relatívnej tuposti srdca je prst - plessimeter umiestnený 1 - 1,5 cm od ľavej hrudnej čiary (od ľavého okraja hrudnej kosti) rovnobežne s rebrami. Perkusie začínajú v 1 medzirebrovom priestore a pohybujú prstom - plessimetrom nadol, kým zvuk neutícha. Pozdĺž horného okraja prsta je urobená značka v smere zreteľného perkusného zvuku. U zdravého človeka táto hranica vedie po 3 rebrách a je tvorená ušnicou ľavej predsiene.

Dolná hranica srdca nie je perkusovaná, pretože srdce tu prichádza do styku s bránicou a pečeňou.

Po určení hraníc relatívnej tuposti srdca sa priemer srdca meria centimetrovou páskou. Priemer srdca je definovaný ako súčet kolmíc na prednú strednú čiaru od najvzdialenejších bodov pravého a ľavého okraja srdca. Za normálnych okolností je vzdialenosť od pravého okraja relatívnej matnosti srdca k prednej stredovej čiare 3 - 4 cm, od ľavého okraja relatívnej matnosti srdca k prednej stredovej čiare - 8 - 9 cm. Priemer relatívnej matnosti srdca je teda 11 - 13 cm..

V praxi sa určuje aj dĺžka srdca. Dĺžka srdca je vzdialenosť od pravého kardiovaskulárneho uhla (priesečník hranice srdcovej tuposti so spodným okrajom 3 rebier) po vrchol srdca (ľavá hranica relatívnej tuposti srdca). Normálne je u zdravého človeka dĺžka srdca 13 - 15 cm.

Okrem dĺžky a priemeru kontúry srdca sa skôr určovala aj jeho šírka a výška. Šírka srdca je súčtom kolmíc na dĺžku srdca od najvzdialenejšieho bodu ľavého horného obrysu (miesto prechodu cievneho zväzku po ľavú hranicu srdca) a od hepato-srdcového uhla. Výška srdca sa skladá z 2 segmentov: 1 - od najvyššieho bodu hornej hranice po základňu xiphoidného procesu a 2 - od základne xiphoidného procesu po spodný obrys srdca. Pretože spodný obrys nie je možné určiť, druhá zložka sa bude rovnať 1/3 prvej.

Hranice srdca sa môžu meniť tak v súvislosti s mnohými fyziologickými okolnosťami, ako aj v súvislosti s niektorými patologickými stavmi. Oblasť absolútnej tuposti srdca sa zvýši so zjazvením, pokrčením alebo zápalovým zhutnením predných okrajov pľúc, s exsudatívnou pleurézou, veľkými nádormi zadného mediastína. Zvýšenie relatívnej tuposti srdca sa zistilo aj pri vysokom postavení bránice u hyperstenikov, pacientov s plynatosťou a ascitom, u tehotných žien. V tomto prípade srdce zaujme vodorovnú polohu a je bližšie k prednej stene hrudníka. Zvýšenie veľkosti relatívnej tuposti srdca spojené s nárastom veľkosti samotného srdca sa najčastejšie vyskytuje pri rozšírení (rozšírení) srdcových komôr. Závisí to len v malej miere od zväčšenia hrúbky (hypertrofie) myokardu. Samotná hypertrofia srdcového svalu zvyčajne nemôže spôsobiť zväčšenie relatívnej tuposti srdca, pretože také mierne zväčšenie srdca nie je možné spoľahlivo určiť pomocou perkusie.

S expanziou komôr (dutín) srdca sú hranice srdcovej tuposti posunuté v rôznych smeroch. Posun relatívnej tuposti pravého srdca je spôsobený rozšírením pravej predsiene. V menšej miere je to spôsobené expanziou pravej srdcovej komory a posunutím pravej predsiene doprava. Takéto zväčšenie relatívnej tuposti srdca vpravo môže byť pri stenóze (zúžení) otvoru trikuspidálnej chlopne, nedostatočnosti trikuspidálnej chlopne, stenóze otvoru pľúcnej tepny, pri neskorých štádiách mitrálnej stenózy, čo vedie k hypertenzii v pľúcnom obehu, ako aj pri iných stavoch vedúcich k pľúcna hypertenzia.

Posunutie hraníc relatívnej tuposti srdca doľava nastáva pri dilatácii a hypertrofii ľavej srdcovej komory. Vyskytuje sa u pacientov s aortálnym ochorením srdca, v počiatočných štádiách nedostatočnosti mitrálnej chlopne, všeobecnej aterosklerózy, u pacientov s esenciálnou hypertenziou a pri iných ochoreniach vedúcich k arteriálnej hypertenzii v systémovom obehu. Pri významnom zvýšení veľkosti pravej komory srdca môže dôjsť aj k posunu na hraniciach relatívnej tuposti srdca doľava v dôsledku posunutia ľavej komory do ľavej a zozadu..

Posunutie hranice relatívnej tuposti srdca smerom nahor je zvyčajne spôsobené výrazným rozšírením ľavej predsiene. Môže to byť so zúžením (stenózou) otvoru mitrálnej chlopne, ako aj s nedostatočnosťou mitrálnej chlopne. Zvýšenie hraníc relatívnej tuposti srdca v oboch smeroch sa zistí pri léziách srdcového svalu - myokardioskleróza, akútna a chronická myokarditída..

Zvýšenie hraníc srdca vo všetkých smeroch sa pozoruje pri súčasnom zvýšení ľavej a pravej komory srdca a ľavej predsiene. Môže to byť pri kombinovanej chlopňovej chorobe srdca, keď je ovplyvnených niekoľko srdcových chlopní a vyskytujú sa javy srdcovej dekompenzácie. Táto zmena hraníc srdca sa nazýva „hovädzie srdce“ (cor bovinum).

Zvýšenie relatívnej tuposti srdca vo všetkých smeroch môže byť tiež spojené s hromadením tekutiny v perikardiálnej dutine. V tomto prípade má forma srdcovej tuposti formu skráteného trojuholníka alebo lichobežníka, ktorého základňa smeruje nadol..

Zníženie veľkosti relatívnej tuposti srdca sa často vyskytuje pri ptóze bránice, enteroptóze, pľúcnom emfyzéme, pneumotoraxe. V týchto prípadoch sa srdce posúva nielen smerom nadol, ale zaujíma aj vzpriamenejšiu polohu, ktorá sa nazýva visiace alebo kvapkajúce srdce..

Hromadenie tekutiny alebo vzduchu v jednej z pleurálnych dutín vedie k posunu hraníc srdcovej tuposti na zdravú stranu. S rozvojom atelektázy alebo s pokrčením pľúc, s pleuroperikardiálnymi adhéziami sa hranice tuposti srdca posúvajú smerom k chorej strane.

Určenie konfigurácie srdcovej tuposti alebo obrysu srdca sa vykonáva perkusiou striktne pozdĺž medzirebrových priestorov, počínajúc od druhého medzikostálneho priestoru vpravo a vľavo a postupne sa pohybujúcich do 5 - 6 medzirebrových priestorov. Pesimetr prsta je umiestnený kolmo na medzirebrový priestor alebo rovnobežne s navrhovanou hranicou srdca. Značka zistenej tuposti je zaznamenaná pozdĺž okraja prsta smerom k zreteľnému pľúcnemu zvuku. Potom spojte výsledné body plnými čiarami a získajte pravý a ľavý obrys srdcovej tuposti.

Hranice obrysu srdcovej tuposti vo vzťahu k prednej stredovej čiare tela sú umiestnené v zdravej normostenickej priemernej veľkosti nasledovne. Pravá hranica obrysu srdcovej tuposti v 2. a 3. medzirebrovom priestore je 3 cm od prednej stredovej čiary, vo 4. medzirebrovom priestore - o 4 cm. Ľavá hranica obrysu srdcovej tuposti v 2. medzirebrovom priestore je 3 cm od prednej stredovej čiary, v 3. medzirebrovom priestore - o 4 cm, v 4 a 5 medzižeberných priestoroch - o 9 cm.

V závislosti na chorobe pacienta sa rozlišuje mitrálna a aortálna konfigurácia srdca. Pred charakterizáciou týchto pojmov je potrebné predstaviť si pojem „srdcový pas“. Pas srdca je uhol medzi cievnym zväzkom vľavo a ľavým obrysom srdca tvoreným jeho ľavou komorou. Normálne je tento uhol 140 - 150 o.

Mitrálna konfigurácia srdca sa vyskytuje pri mitrálnej chorobe srdca - nedostatočnosti mitrálnej chlopne a pokročilom štádiu stenózy mitrálnej chlopne. Je charakterizovaný nárastom ľavej predsiene srdca. Pri mitrálnej konfigurácii srdca dochádza k vyhladeniu alebo dokonca k vypuknutiu pásu srdca v dôsledku prudkého zväčšenia ľavej predsiene.

Aortálna konfigurácia srdca sa nachádza u pacientov s aortálnym srdcovým ochorením - nedostatočnosťou aortálnej chlopne a stenózou aortálnej ústnej dutiny, ako aj pri ťažkej hypertenzii. Je charakterizovaná výrazným, izolovaným zväčšením ľavej komory. Zároveň sa zvýrazní pás srdca, uhol, ktorý ho formuje, sa blíži k priamke. Konfigurácia srdcovej tuposti sa porovnáva s tvarom čižmy alebo s pózou sediacej kačice..

Po určení hraníc relatívnej tuposti srdca začnú určovať hranice absolútnej tuposti srdca, t.j. do oblasti srdca nezakrytej pľúcami. Je tvorená pravou srdcovou komorou. Pojem „absolútna tuposť“ je pre začínajúcich výskumníkov zavádzajúci, pretože hľadajú skutočne absolútnu tuposť, napríklad na bedrách. Srdce, aj keď nie je pokryté pľúcami, vydáva nie úplne tupý zvuk, ale tupý s prímesou tympanitu. Je to spôsobené tým, že je obklopený pľúcami obsahujúcimi vzduch a zospodu hraničí s žalúdkom a hrubým črevom obsahujúcim plyny. Keď je táto oblasť perkusovaná, je určený absolútne tupý zvuk perkusie. Pri určovaní veľkosti absolútnej tuposti srdca sa používajú rovnaké princípy ako pri určovaní hraníc relatívnej tuposti srdca, používajú však tiché alebo dokonca najtichšie perkusie podľa Goldsheidera prstom na Pleshe.

Existujú 2 spôsoby, ako určiť hranice absolútnej tuposti srdca. V prvej metóde, určujúcej hranice absolútnej tuposti srdca, po určení hraníc relatívnej tuposti, pokračujú v perkusii, ale už s tichými, perkusnými, slabými ťahmi bez toho, aby odrážali perkusný prst, ďalej smerom do stredu, až kým sa neobjaví absolútne tupý zvuk perkusie. Pritlačte prstom plessimetra na hruď značnou silou. Tým sa dosiahne väčšie šírenie vibrácií do hĺbky v smere úderu príklepu a menšie v bočných smeroch..

Najskôr sa určí ľavá, potom pravá, potom horná hranica absolútnej tuposti srdca. Značka nájdeného okraja je urobená pozdĺž vonkajšieho okraja prsta, od tupého zvuku po tupý zvuk perkusie. Normálna pravá hranica absolútnej tuposti srdca vpravo vedie pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti. Ľavá hranica absolútnej tuposti srdca je zvyčajne 1 - 1,5 cm od ľavého okraja relatívnej tuposti srdca o 1 - 1,5 cm. Horná hranica absolútnej tuposti srdca je zvyčajne umiestnená pozdĺž spodného okraja chrupavky 4 rebrá vľavo..

Druhá metóda určovania limitov absolútnej tuposti srdca sa dá použiť častejšie a s väčším úspechom ako jednoduchšia prvá metóda. Poskytuje spoľahlivé výsledky vo všetkých prípadoch, keď použitie prvej metódy spôsobí pochybné výsledky. Pri tejto metóde sa perkusie vykonávajú od zóny absolútnej tuposti srdca, zvyčajne od 4 medzirebrových priestorov pri ľavom okraji hrudnej kosti. Prstový plessimeter sa v tomto bode inštaluje podľa Pleschouovej metódy. Používa sa najtichší alebo prahový úder Goldsheidera, keď sa výsledok úderu hodnotí nielen podľa ucha, ale aj podľa vnímania vznikajúcich vibrácií. Prst - plessimeter je umiestnený tak, aby sa úder perkusie šíril striktne v sagitálnom smere. Prst - plessimeter sa postupne posúva v smere bodov (hraníc) relatívnej tuposti srdca. Prvý prírastok perkusného zvuku prímesi pľúc bude naznačovať prechod z oblasti absolútnej tuposti do oblasti relatívnej tuposti srdca. Značka prijatého tupého zvuku sa vykonáva v smere tupého zvuku (od tupého).

Ak je to potrebné, hranice absolútnej tuposti srdca sa dajú určiť aj pomocou Obraztsovovej hmatovej perkusie, kedy pri určovaní hraníc orgánov, ktoré neobsahujú vzduch, využívajú nielen sluch, ale aj zmysel pre väčší či menší odpor, väčšiu či menšiu hustotu tkanív pod nimi..

Pri práci je vhodné určiť hranice srdcovej tuposti nielen na 3 miestach (pravá, ľavá a horná hranica), ale celú tuposť systematicky vyťukať a jeho obrys nakresliť demografom na pokožku pacienta.

Rozšírenie hraníc absolútnej tuposti srdca z týchto hraníc u zdravého človeka naznačuje zvýšenie pravej srdcovej komory. Tiež sa však zvýši s akumuláciou tekutiny v perikardiálnej dutine. V takom prípade môže dôjsť k zhode hraníc relatívnej a absolútnej tuposti srdca. Okrem toho môže dôjsť k zvýšeniu absolútnej tuposti srdca aj pri extrakardiálnej patológii, napríklad pri zmenšení pľúc zakrývajúcich srdce..

Zníženie absolútnej tuposti srdca za fyziologických podmienok sa zaznamená pri hlbokom nádychu. U pacientov s pľúcnym emfyzémom sa pozoruje patologický pokles veľkosti absolútnej tuposti srdca. Majú zmenšenie veľkosti absolútnej tuposti srdca až do jeho úplného zmiznutia nahradením zaškatuľkovaného zvuku. U pacientov s záchvatom bronchiálnej astmy, s pneumotoraxom, s pneumoperikardom, so subkutánnym emfyzémom v oblasti srdca, keď je bránica nízka, sa tiež zmenšuje veľkosť absolútnej tuposti srdca.

Stanovenie hraníc cievneho zväzku. Perkusné stanovenie hraníc cievneho zväzku, ktorého hlavnou časťou je aorta, sa vykonáva na úrovni rukoväti hrudnej kosti v 2. medzirebrovom priestore vpravo a vľavo od jeho okrajov. Prstový plessimeter je umiestnený v 2. medzirebrovom priestore pozdĺž strednej klavikulárnej čiary rovnobežne s očakávanou tuposťou. Pre perkusie sa používa tichá perkusia. Prst plessimetra sa postupne posúva o 0,5 - 1 cm smerom k pravému okraju rukoväti hrudnej kosti, kým sa neobjaví tupý zvuk. V mieste zistenej tuposti sa urobí značka pozdĺž vonkajšieho okraja prsta v smere zreteľného pľúcneho zvuku. Potom sa rovnakým spôsobom vykoná perkusia vľavo a zistí sa ľavý okraj cievneho zväzku. Vzdialenosť medzi hranicami zistenej tuposti sa meria centimetrovou páskou. Normálne je šírka cievneho zväzku 4 - 5 cm, tuposť perkusného zvuku z cievneho zväzku sa zvyčajne dosahuje iba na samotnej hrudnej kosti. S expanziou aorty tuposť perkusného zvuku presahuje obrys hrudnej kosti. S expanziou stúpajúcej časti aorty tuposť perkusného zvuku presahuje pravý okraj hrudnej kosti v 2. medzirebrovom priestore. S expanziou klesajúcej časti aorty tuposť perkusného zvuku presahuje ľavú kontúru hrudnej kosti. Predĺženie aorty tlmí zvuk perkusie na oboch stranách hrudnej kosti. V prípade expanzie pľúcnej artérie sa zistí tuposť perkusného zvuku vľavo od hrudnej kosti v 2. medzirebrovom priestore alebo pod touto úrovňou.